Lumbalpunktur

Lumbalpunktur instruks

Hyppigste prøvebestillinger i vagten

  • Standardprøver
    • celletal og differentialtælling, protein-, glukose- og laktat-niveau.
  • Meningit/encephalitpanel (Biofire, Kia stat)
    • Undersøger typisk for herpesvirus (simplex 1 og 2 samt herpesvirus 6), coli, enterovirus, parechovirus, cytomegalovirus, varicella zoster samt de hyppigst forekommende bakterier (N. meningitidis, S. pneumoniae,, haemophilus influenza ,Listeria monocytogenes) og almindelige svampepatogener (Cryptococcus neoformans/gattii)3
  • Xanthocromi
    • Bør udføres 12 timer efter symptomdebut, for at sikre at erytrocytterne er nedbrudt til bilirubin. Det er vigtigt, at patienten har normal s-bilirubin for at undgå fejlfortolkning.
    • Bør indsamles til sidst i proceduren for at undgå kontaminering med blod 8
  • IgG index og oligoklonale bånd
    • Som led i udredning for multipel sclerose

For øvrige CSV-analyser se venligst under de specifikke instrukser.

 

Kontraindikationer

Ved akut lumbalpunktur

  • Akut lumbalpunktur udføres på baggrund af en klinisk vurdering og bør ikke udsættes til svar på biokemi, billeddiagnostik eller pausering af blodfortyndende behandling.10
  • Notér i journalen at lumbalpunkturen udføres på vital indikation.
  • Hvis antikoagulerende behandling ikke pauseres inden proceduren bør patienten observeres i 3 døgn for blødning og medullær skade.
    • Dette gøres med hhv GCS og neurologisk undersøgelse, hvor man bl.a. tester for radierende smerter, paræstesier, kraftnedsættelser og sphicterforstyrrelser x 1 i vagten det første døgn og x 1 i døgnet de efterfølgende to døgn.10

Overvejelser inden elektiv lumbalpunktur

  • Er der klinisk mistanke om forhøjet intrakranielt tryk? (stasepapil, neurologisk udfald).
    • Bestilt akut CT cerebrum inden11. Forhøjet intrakranielt tryk, kan føre til herniering uafhængigt af volumenet af CSV dræneret1
  • Pausering af blodfortyndende behandling (se tabel 1)
    • Der anbefales korrektion af INR over 3 og transfusion ved trombocytter under 20 mia/L inden lumbalpunktur.12
  • Spina bifida eller anden neuralrørsdefekt (proceduren udføres her UL-vejledt)1

 

Forslag til pausering af blodfortyndende behandling ved elektiv lumbalpunktur10,12,13,14,15

Blodfortyndende behandling
Pause før lumbalpunktur
Pause efter lumbalpunktur
Vitamin K antagonist
INR
Kan genoptages umiddelbart efter
Ufraktioneret heparin

–       subcutan profylakse

–       intravenøs

Lavmolekylært heparin

–      

–       ≥4000 IE
 

4 timer

4 timer

 

pausering kræves ikke

12 timer*
 

1 time

6 timer

 

6 timer

6 timer
ADP receptor hæmmere

(Clopidogrel,Prasugrel,Ticagrelor)
pausering kræves ikke

 
6 timer

 
Acetylsalicylsyre

Dipyridamol
pausering kræves ikke

pausering kræves ikke
pausering kræves ikke

pausering kræves ikke
DOAK

–       Diabigatran

–       Edoxaban

–       Rivaroxaban

–       Apixaban
 

12 timer*

1 døgn

1 døgn

12 timer
 

6 timer

6 timer

6 timer

6 timer
Fondaparinux
 Ingen pause
24 timer
Actilyse
24-48 timer
10 døgn
Naturpræparater13

Baldrian, Ephedra, Fiskeolie, Ginko, Ginseng, Hvidløgspræparater,

Hyperikumpræparater, Ingefær
 

Bør pauseres 14 dage inden elektiv procedure da virkningsvarighed ikke kendes
 

* Ved kreatininclearence ≤50 skal intervallet forlænges med op til 24 timer

Tabel lånt/udarbejdet ud fra dansk selskab for tromboses tabel over pausering af blodfortyndende behandling ved lavrisikoprocedurer.,12

Forslag til pausering af antitrombotika og evt. bridging inden procedure: https://dsth.dk/prab/

 

Forberedelse

  • Informeret samtykke hos pt. medmindre den udføres på vital indikation. Desuden gennemgås proceduren og de hyppigste samt alvorligste bivirkninger/komplikationer.
  • Man kan med fordel informere om risiko for irritation af den sensorisk nerverod med udstrålende jag i benet, hvis nålen devierer en smule fra midtlinjen, samt at dette er helt ufarligt 11
  • Noter procedure i journal inkl. lejring, indstikssted, brug af lokalanæstesi, antal stik og farve/udseende af væsken
  • Blodprøver anbefales ikke rutinemæssigt men bør bero på en konkret klinisk vurdering. Hos raske patienter uden risiko for blødning/koagulopati, skønnes forudgående blodprøver ikke nødvendigt, da værdien heraf ikke er dokumenteret. 12, 14. Blodprøverne bør som udgangspunk maksimalt være 48 timer gamle.14
  • Remedier
    • Nåletype, atraumatisk nål str. 22-25 G11, 1
      • For trykmåling er nåle > 22G ikke egnede pga. for langsomt afløb
    • Maske kan evt. bruges for at minimere infektionsrisiko om end det er meget sjældent. 16, 1,14
    • Ved mistanke om Creutzfeldt-Jakobs sygdom bør der bæres visir, maske og isolationstøj/overtrækskittel

 

Illustration af atraumatisk nål set hhv. som foto, lateralt fra og oppefra 8

 

Udførelse

  • lejring af patient.
    • Sideleje anbefales med hensyn til forebyggelse af postlumbal hovedpine1,11
    • Hofter og skuldre bør placeres parallelt og over hinanden11
  • Palpation af crista iliaca sup. Svt. L3/L4. 11
  • Påfør maske, sprit hænder, tag sterile handsker på.
  • Desinficer med 0,5 % klorhexidinsprit i alt 3 gange, cirkulære bevægelser
  • Udfør steril afdækning
  • Anlæg 2 ml lokalbedøvelse.16,17 Aspirer mellem hver injektion med henblik på sikring af at blodkar eller spinalkanal ej rammes.
  • Indførsel af introducer med skæret opad, så den indføres parallelt med durafibrene18, 11 og med en lille kranial vinkling til let modstand, svarende til ligamentum flavum, mærkes. Indfør herefter lumbalpunkturnålen til der mærkes et let tab af modstand svarende til gennembruddet af dura11 (ca 5-6 cm). Stiletten trækkes forsigtigt ud og der tjekkes for væske i kammeret.

  • Huden aftørres med sprit for at mindske lokalirritation efter jod/klorhexidin
  • Det anbefales maksimalt at udtage 30ml væske per lumbalpuntkur1, hvor 1 ml ca svarer til 20 dråber.
  • Stiletten skal genindføres inden udtag af nålen11
  • Man bør maksimalt forsøge 4 gange da risikoen for lumbale smerter stiger signifikant herefter1
  • Hvis prøven sendes til celletælling bør den analyseres indenfor 30 min for undgå cellehenfald.
  • Efter endt procedure tages korresponderende blodprøver.

 

Link: Lumbalpunktur videoguide BBH https://www.youtube.com/watch?v=TfzN9G717jo

 

Trykmåling8

  • Nulpunktet skal være i niveau med indstiksstedet
  • Patienten instrueres i at strække benene forsigtigt ud og rette nakken. Aflæs åbningstrykket. Patienten skal være så afslappet som muligt under måling for at mindske risiko for falsk forhøjet tryk.
  • Trykmåling mellem 10-25 cm i voksne og ældre anses for normalt. Trykket kan stige ved overvægt, angst hos patienten eller som følge af suboptimal lejring af patienten.17, 16 Børn kan have normalt tryk til op mod 28 cm8.
  • Trykmåling bør grundet sin procedurerelaterede usikkerhed altid vurderes i lyset af patientens kliniske præsentation.

 

Komplikationer

  • Frygt for procedure og angst er i sig selv en risikofaktor for udvikling af postspinale komplikationer. Grundig information inden og under procedure anbefales1
  • Postspinal hovedpine. Udvikles typisk indenfor de første 3 døgn.1 Bloodpatch kan overvejes efter 3-5 døgn. Hovedpinen er postural ortostatisk og forværres indenfor 15 min11. Typisk lokaliseret occipitalt eller holocephalt.

Indtag af koffeinholdige drikke efter procedure har muligvis har en vasokonstruktiv og lindrende effekt8

  • Lokale smerter sv.t. indstiksstedet.
  • Infektion er en sjælden (<0,01%) men potentielt alvorlig komplikation 9
  • Blødning. Kategoriseres som lavrisikoprocedure mht. blødningsrisiko. Risiko for spinalt hæmatom er meget sjælden men en alvorlig blødningskomplikation (1/1341-1/200.000), som kan medføre paraplegi og i yderste konsekvens død. Ved mistanke herom laves MR alternativt CT columna lumbalis. 12,19 Symptomdebut vil typisk være indenfor de første 6 timer i form af rygsmerter, radikulære smerter, parese med progression til paralyse, sphincter dysfunktion11
  • Cerebral venetrombose. Sjældent under 0,01 % 1
  • Radikulære smerter under proceduren

 

Referenceliste

  1. Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, et al. Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases. Alzheimer’s Dement Diagnosis, Assess Dis Monit. 2017;8:111-126. doi:10.1016/j.dadm.2017.04.007
  2. Czarniak N, Kamińska J, Matowicka-Karna J, Koper-Lenkiewicz OM. Cerebrospinal Fluid–Basic Concepts Review. Biomedicines. 2023;11(5). doi:10.3390/biomedicines11051461
  3. Bohn Christiansen C. BioFire Filmarray – en hel mikrobiologisk afdeling i en lille maskine.
  4. Dessau R, Bangsborg JM. Borrelia klaringsrapport 2014. 2014;2:1-50. infmed.dk.
  5. Rupprecht TA, Manz KM, Fingerle V, et al. Diagnostic value of cerebrospinal fluid CXCL13 for acute Lyme neuroborreliosis. A systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2018;24(12):1234-1240. doi:10.1016/j.cmi.2018.04.007
  6. Halperin JJ. Lyme neuroborreliosis. Curr Opin Infect Dis. 2019;32(3):259-264. doi:10.1097/QCO.0000000000000545
  7. Frederiksen KS, Hasselbalch S, Waldemar G. Undersøgelse af spinalvæske ved udredning for kognitiv svækkelse og demens. Ugeskr Læger. 2020;(182):1-8.
  8. Wright BLC, Lai JTF, Sinclair AJ. Cerebrospinal fluid and lumbar puncture: A practical review. J Neurol. 2012;259(8):1530-1545. doi:10.1007/s00415-012-6413-x
  9. Danske Multidisciplinære Cancer Grupper. CNS-lymfom – diagnostik, behandling, rehabilitering. 2024;version 3(november):18-19.
  10. Selskab DI. Lumbalpunktur af patienter i blodfortyndende behandling. 2019:1-28. http://www.infmed.dk/guidelines#lumbalpunktur_blodfortyndende_behandling_og_akut_bakteriel_meningitis_2019.pdf.
  11. Philip WM. Lumbar Puncture. Br Med J. 1959;1(5113):49. doi:10.1136/bmj.1.5113.49
  12. Lerkevang Grove E, Decker Christensen T, Hjerte- P, et al. Retningslinje: Perioperativ Regulering Af Antitrombotisk Behandling.; 2023. https://www.dsth.dk/pdf/prab_final_2023.pdf.
  13. Nielsen J, Husted S, Münster A. Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling. Retningslinje 2016. Dansk Selsk Trombose og Hæmostase. 2016:1-73.
  14. Hovedstaden R. Lumbalpunktur, akut og elektiv udførelse af. https://vip.regionh.dk/VIP/Admin/vipportal.nsf/index.html. Published 2023.
  15. Layton KF, Kallmes DF, Horlocker TT. Recommendations for anticoagulated patients undergoing image-guided spinal procedures. Am J Neuroradiol. 2006;27(3):468-470.
  16. Tumani H, Petereit HF, Gerritzen A, et al. S1 guidelines “lumbar puncture and cerebrospinal fluid analysis” (abridged and translated version). Neurol Res Pract. 2019;2(6):456-480. doi:10.1007/s42451-019-00126-z
  17. Doherty CM, Forbes RB. Diagnostic lumbar puncture. Ulster Med J. 2014;83(2):93-102.
  18. Hospital VM. Anaesthesia, 1994,. 1994;49(Table 1):723-725.
  19. Estcourt LJ, Malouf R, Hopewell S, Doree C, Van Veen J. Use of platelet transfusions prior to lumbar punctures or epidural anaesthesia for the prevention of complications in people with thrombocytopenia. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(4). doi:10.1002/14651858.CD011980.pub3

 

Forfattere: Artemis Bunyoz, Jacob Thomsen

Referenter: Jacob Marstrand, Hanne Yri,
Godkender: Christoph Beier, redaktionsgruppe E

Mærker: