Nyt siden sidst
Trombektomi ved ”large core” (ASPECTS 3-5) er nu omtalt. Trombektomi ved basilaris okklusion er omtalt.

Forkortelser
ABC           Airway, Breathing, Circulation
AIS              Akut Iskæmisk Stroke
ASD            Atrie-Septum Defekt
DAP            Dansk Apopleksiregister
DIDO         Door-In-Door-Out
DWI            Diffusion Weighted Imaging
EVT             Endovascular Treatment/Mekanisk Trombektomi
FLAIR         Fluid-Attenuated Inversion Recovery
IA                  Intra-arteriel
ICA              Internal Carotid Artery (carotis interna)
ICH              Intracerebral Hemorrhagi
INR              International Normalized Ratio
MCA           Middle cerebral artery (a. cerebri media)
NIHSS        National Institute of Health Stroke Scale
mRS             modified Rankin Scale
NNT            Number Needed to Treat
PFO             Persisterende Foramen Ovale
RCT             Randomiserede kontrollerede studier
TCI/TIA     Transitorisk Cerebral Iskæmi/iskæmisk attak 

Definition 

• Akut iskæmisk stroke (AIS)
  Pludselig debut af fokalt symptom fra centralnervesystemet af formodet iskæmisk vaskulær genese med en varighed over 24 timer 
• Transitorisk cerebral iskæmi/Transitorisk iskæmisk attak (TCI/TIA)
  Pludselig debut af fokalt symptom fra centralnervesystemet af formodet iskæmisk vaskulær genese med fuld remission af symptomer indenfor 24 timer 

Forekomst og prognose
Hvert år rammes ca. 12.500 danskere af stroke, hvoraf 85% udgøres af AIS og ca. 110.000 lever med følger efter AIS. Incidensen er stigende med alderen og 80% af AIS patienter er over 60 år. Median alder er 72 år. Incidensen er stigende i hele den vestlige verden. Halvdelen har blivende følgesymptomer f.eks. parese eller afasi, hvoraf 50% er så invalideret, at der er brug for hjælp eller pleje i dagligdagen. Herudover oplever en betydelig andel andre følger eksempelvis træthed, depression, smerter og epilepsi. Den første måned efter AIS er mortaliteten 6%. 

Symptomer og kliniske fund
Akut indsættende fokale neurologiske symptomer. Det kliniske billede ved AIS og ICH kan ikke skelnes fra hinanden bedside, men alene efter udførelse af CT/MR af cerebrum. 

Patofysiologi og risikofaktorer
AIS/TCI kan optræde i alle aldersgrupper. Ætiologien vil oftest være atherosklerose, tromboemboli, småkarssygdom eller andre og mere sjældne årsager hos børn og yngre voksne. AIS/TCI skyldes nedsat arteriel blodforsyning til et område af hjernen og inddeles efter følgende årsagsklassifikation: 

• Storkarssygdom:
  Trombose/stenose >50% i præ- eller intracerebrale kar samt arterie-til-arterie emboli 
• Kardioembolisk:
  Atrieflimren/flagren, nyligt hjerteinfarkt, aneurisme, mekanisk hjerteklap, kardiomyopati, bakteriel endocarditis og højre-venstre shunt, atrieseptum defekt (ASD), persisterende foramen ovale (PFO) 
• Småkarssygom:
  Trombotisk okklusion af hjernens små kar (lakunært infarkt pga. eks hypertension, diabetes) ofte med kroniske forandringer (”silent” infarkter, white matter læsioner/leukoaraiose eller atrofi) 
• Andre årsager:
  Kardissektion, hyperkoagulation/trombofili, andre sjældne årsager 
• Kryptogent stroke:
  Årsagen er fortsat ukendt/usikker efter fyldestgørende udredning 

Kombinationer af årsager kan forekomme (fx ICA stenose og AFLI). Den akutte strokebehandling er kritisk tidsafhængig idet infarktkernen ekspanderer over tid på bekostning af den iskæmiske penumbra (vitalt hjernevæv med midlertidigt funktionstab pga. kritisk lav blodforsyning). Behandlingen skal startes så tidligt som muligt for at genetablere blodforsyningen og redde det vitale hjernevæv i den iskæmiske penumbra. Hermed standses progression af neurondød, hvorved patientens funktionstab minimeres. Effekten af trombolyse og trombektomi (EVT) behandling er stærkt tidsafhængige. For hver 30 minutter EVT forsinkes falder sandsynligheden for at patienten forbliver uafhængig af andre med 12%. Der er dog store individuelle forskelle og vækst af infarktkernen afhænger af den kollateral blodforsyning. 

Risikofaktorer for AIS og TCI/TIA omfatter blandt andet arteriel hypertension, alder, mandligt køn, fysisk inaktivitet, rygning, atrieflimren, diabetes mellitus, overvægt, hyperkolesterolæmi, , alkoholoverforbrug, perifer arteriel sygdom, iskæmisk hjertesygdom, tidligere AIS/TCI samt genetiske og inflammatoriske protrombotiske tilstande. 

Organisering
Indlæggelse hurtigst muligt efter symptomdebut på et trombolyse-, EVT center eller strokeafsnit for at sikre hurtig og standardiseret udredning og behandling. Herved  reduceres mortalitet, funktionstab og medicinske komplikationer. Kommunikationen mellem visitator og præhospitalet forbedres kraftigt ved brug af et præhospitalt scoresystem. I Danmark anvendes PreSS. Herved opnås den bedste ressourceudnyttelse af specialiserede stroke afsnit. For at kvalitetssikre behandlingen, skal strokeafsnittet registrere data i Dansk Apopleksiregister (DAP). Lokale instrukser som beskriver samarbejdet mellem strokeafsnit, trombolysecenter, EVT-center, det præhospitale beredskab og visitationsretningslinjer er nødvendige for at sikre optimale patientforløb. 

Udredning
Korrekt diagnosticering er en udfordring og sikker diagnostik er størst på specialafdelinger.
Udredning baseres på anamnese, risikofaktorer, kliniske symptomer og objektive fund i overensstemmelse med skanning, hvorefter den mest sandsynlige årsag bestemmes. 

Grundig ætiologisk udredning er essentiel og har betydning for valg af behandling for at forbygge progredierende stroke eller recidivstroke som er hyppigst umiddelbart efter første symptomer. Der foretages CT/MR-skanning før behandling startes for at skelne imellem AIS og ICH. MR-cerebrum (med DWI sekvens) kan med fordel udføres ved lette eller atypiske symptomer. Ultralyd af halskar, blodprøver og EKG bør ligeledes udføres. Der anbefales minimum 72 timers hjerterytmeevaluering (telemetri/Holter-monitorering). Yngre patienter med få vaskulære risikofaktorer bør som udgangspunkt tilbydes kardiologisk udredning. For kardiologisk udredningsalgoritme ved for formodet kardiel embolikilde henvises til: http://nbv.cardio.dk/kardiel-tromboemboli 

AIS/TCI er kliniske diagnoser og der skal være overensstemmelse mellem klinik og billeddiagnostik. 

Hyppige strokesyndromer 

Forkortelser: K= kontralateral, i=ipsilateral, dom=dominante hemisfære, non-dom= non-dominante hemisfære 

Visse tilstande kan udvise symptomer, der kan forveksles med AIS/TCI 

• Krampeanfald 
• Migræne med aura 
• CNS Tumor 
• Hypoglykæmi 
• Attack ved multiple sclerose 
• CNS abscess 
• Hypertensiv encephalopati 
• Non-organisk (somatisering) 
• Lægemiddelforgiftning  
• Funktionelle tilstande 

 Intravenøs trombolyse behandling
Intravenøs trombolysebehandling er centraliseret til trombolysecentre (Bispebjerg, Rigshospitalet, Roskilde, Odense, Aabenraa, Esbjerg, Kolding, Århus, Gødstrup og Aalborg. Bornholm og Færøerne har telemedicinsk samarbejde med Bispebjerg/Rigshospitalet). Kandidater til trombolysebehandling modtages af et trænet tværfagligt team og modtager en målrettet hyperakut klinisk og paraklinisk vurdering. Trombolysebehandling øger fibrinolysen og dermed opløsning af blodproppen, hvorved blodforsyningen til hjernevævet genetableres. Den intravenøse behandling skal ske hurtigst muligt og senest 4,5 time fra symptomdebut da behandlingseffekten er tidsafhængig. I 2021 anbefaler European stroke organisation også trombolysebehandling til patienter med kendt symptomdebut og symptomvarighed mellem 4,5 og 9 timer, hvor der ikke er indikation for trombektomi, og hvor MR/CT-perfusion viser iskæmisk kerne/perfusions mismatch.  Tenecteplase er sammenlignet med alteplase mere fibrin specifikt, administreres som bolus over 10 sekunder. Man formoder, at tenecteplase vil blive førstevalg når det bliver tilgængeligt.Der foretages CT/MR 24 timer efter intravenøs trombolysebehandling for at udelukke blødning og herefter opstart af profylaktisk blodfortyndende behandling.

”Time is Brain” hvorfor alle forsinkende led inden opstart af behandling bør minimeres. Dør til nål tiden bør reduceres mest muligt, under samtidig hensyntagen til patientens sikkerhed. Indikation for trombolysebehandling er en individuel vurdering af behandlingsgevinst kontra risiko på baggrund af de oplysninger, som foreligger ved den hyperakutte vurdering. Perfusionsskanning og/eller angiografi kan give supplerende oplysninger i udvalgte tilfælde og danne grundlag for valg af behandling. Angiografi anbefales ved trombolysevurdering, særligt hvor klinik er forenelig med et muligt EVT-behandlingstilbud. 

Intravenøs trombolysebehandling – ved ukendt symptomdebut/”Wake-Up stroke”.  

• Selvhjulpne patienter med ukendt debut (som eksempelvis vågner med symptomer) bør modtages i trombolyseberedskab og udredes med MR scanning, idet DWI positiv og FLAIR negativ MR (DWI-FLAIR mismatch) indikerer debut <4,5 time og samme fordel af trombolysebehandling som ved anvendelse af tidskriteriet på 4,5 time (WAKE-UP studiet). Patienter med ukendt debut udgør cirka 20% af strokepopulationen, hvorfor relevant MR-baseret udredning kan øge andelen af trombolyserede patienter med cirka 10%. 
• Selvhjulpne patienter, med ukendt symptomdebut, men < 9 timer fra midtpunktet mellem sidst set rask og opvågning/erkendelse af symptomer, og hvor hvor MR eller CT-perfusion viser core/perfusion mismatch kan behandles med trombolyse (EXTEND studiet). Erfaringsgrundlaget er størst ved MR-baseret trombolyse af wake-up stroke, og MR scanning scanning anbefales ved modtagelse af disse patienter.   
• Patienter med ukendt symptomdebut/Wake-Up stroke, der også er kandidater til trombektomi behandling, behandles hurtigst muligt med trombektomi uden forudgående trombolyse.  

Der henvises i øvrigt til behandlingsvejledningen iskæmisk apopleksi – akut behandling og udredning 

Endovaskulær behandling (EVT)
Endovaskulær behandling/mekanisk trombektomi (EVT) er centraliseret til 4 centre i DK (Rigshospitalet, Odense, Aarhus og Aalborg). 

Endovaskulær behandling <24 timer fra symptomdebut:
EVT af storkarsokklusion (trombe i ICA, M1 eller proximale M2) er mere effektivt end intravenøs trombolysebehandling alene, og er samtidig et behandlingsalternativ ved kontraindikationer til intravenøs trombolysebehandling (f.eks AK-behandling eller nylig operation). EVT-behandling bør gennemføres uden tidsforsinkelse og patienten bør overføres som ”drip-and-ship”, dvs. transport og samtidig intravenøs trombolyse (alteplase) eller ”bolus-and-ship” ved tenectplase behandling. For at minimere Door-In-Door-Out (DIDO) og dermed tid fra symptomdebut til EVT- behandling anbefales, at ambulancen forbliver afventende i trombolysecenter mhp umiddelbar afgang til EVT- behandling. Storkarsokklusion i forreste gebet kan generelt overflyttes uden lægeledsagelse. Okklusion i bagre gebet skal overflyttes i intubationsberedskab.

Ved storkarsokklusion i a. basilaris) tilbydes trombektomi, hvis NIHSS >=10 og der ikke er udbredte iskæmiske læsioner.

Der henvises i øvrigt til iskæmisk apopleksi – akut behandling og udredning 

Øvrig behandling
Bolus trombocythæmmer med acetylsalicylsyre (ASA) 300 mg evt. suppleret med Clopidogrel 300 mg efter kontrolscanning (ellers hurtigst muligt efter CT/MR) efterfulgt af daglig forebyggende trombocythæmmende behandling. Dobbelt pladehæmmerbehandling kan gives kortvarigt. (LINK: Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI) 

Komplikationer til akut iskæmisk stroke 

• Progredierende apopleksi/malignt mediainfarkt/cerebralt ødem
  Omkring 15% af større arteria cerebri mediainfarkter bliver ”maligne” pga. ødemudvikling med tiltagende masseeffekt og forhøjet intrakranielt tryk. Klinisk ses faldende bevidsthedsniveau og ubehandlet er mortaliteten omkring 80%. Hemikraniektomi og duraplastik hos patienter <60 år reducerer dødeligheden og handicap, uden samtidig betydende øgning af overlevende med de sværeste varige udfald. Kirurgi bør foretages tidligst muligt i den maligne fase og indenfor 72 timer, hvis der skal kunne forventes effekt. For præmorbide selvhjulpne patienter i aldersgruppen 61-80 år reduceres risikoen for at dø, men hovedparten vil have svære neurologiske følgevirkninger og ikke være selvhjulpne. ”Biologisk alder”, patientens præmorbide overvejelser/familiens overvejelser omkring overlevelse med svære neurologiske følgevirkninger bør indgå i beslutningsprocessen. 

 Ved neurologisk forværring eller ophobede TCI-tilfælde bør CT/MR gentages, og der undersøges for mulige årsager, såsom kardial embolikilde, præcerebrale og intrakranielle stenoser (hypoperfusion), blodtryksfald, dehydrering, aspiration, feber, anfald og infektioner. Immobiliserede patienter, er i høj risiko for venøstromboemboli/ lungeemboli, og bør opstartes i forebyggende behandling 

• Cerebellart infarkt
  Ved cerebellart infarkt kan tilstanden forværres inden for de første 2- 4 døgn pga. infarktødem med kompression af hjernestamme eller afklemning af 4. ventrikel med ledsagende hydrocephalus. Dekomprimerende kirurgi og ventrikulostomi bør overvejes tidligst muligt ved faldende bevidsthed eller tegn på hjernestammeudfald. 

Referencer 

• Nationale retningslinier for trombolyse 2016 
• 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. 2018. Stroke. Published ahead of print 
• 2018, WAKE-UP: MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset (WAKE-UP). New England Journal of Medicine. 
• 2018, DAWN: Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct (DAWN). New England Journal of Medicine. 
• 2018, DEFUSE 3: Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging (DEFUSE-3). New England Journal of Medicine.  
• 2018, EXTEND: Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine.  
• 2021 European Stroke Organisation (ESO) guidelines on the management of space-occupying brain infarction. 
• 2021 European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. 

Senest revideret d. 3. maj 2023
Forfattere: Rolf Blauenfeldt og Troels Wienecke
Referenter: Grethe Andersen og Helle Iversen
Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C

1. Trombektomi-behandling af distale kar okklusioner anbefales ikke.
2. Opdatering af anbefalinger for trombektomi behandling af meget store infarkter.

Indhold

1) Præhospital vurdering og visitation af AIS.

2) Trombolyse– Akut udredning/behandling ved modtagelsen.

2a) Indikation for trombolyse.

2b) Trombolysebehandling.

2c) Kontraindikationer for trombolyse.

2d) Trombolysebehandling i særlige tilfælde.

2f) Blødning efter trombolysebehandling.

3) Endovaskulær terapi (EVT) ved akut iskæmisk stroke.

3a) Indikation for EVT

3b) EVT behandling generelt

4) Almindelig akut behandling og udredning af AIS – (ikke trombolyse/EVT)

4b) Tilfælde med behov for særlig observation og behandling.

 1) Præhospital vurdering og visitation af AIS 

• Håndtering af patienter med symptomdebut <24t er afgørende ift. optimale patientforløb med færrest mulige blivende symptomer som følge af AIS. For at sikre optimal visitation og accelererede patientforløb, må der løbende arbejdes med  lokale retningslinjer mhp optimal logistik.
• Ved mulighed for opstart af behandling indenfor 4,5 time fra symptomdebut skal trombolysecenter kontaktes, og patienten transporteres hurtigst muligt hertil (kørsel A).
• Der er vist effekt af trombolysebehandling hos patienter med ukendt debut (som f.eks. vågner med symptomer).
• Ved præhospital mistanke om stort iskæmisk stroke og kontraindikation for trombolyse (i AK-behandling eller ude af trombolysevinduet) og hvis patienten i øvrigt opfylder kriterier for EVT-behandling (selvhjulpen), anbefales det at transportere patienten efter forudgående konference hurtigst muligt (kørsel A) til nærmeste EVT-center.
• Øvrige patienter skal indlægges på nærmeste stroke unit.
• Behandling under transport omfatter observation og optimering af vitalparametre som generelt ved akutte medicinske tilstande. Iltbehandling er ikke standard medmindre der er respirationsinsufficiens (Appendix B). 

2) Trombolyse– Akut udredning/behandling ved modtagelsen 

1. ABC-vurdering 
2. Blodglukose (målt præhospitalt) 
3. Kort anamnese og fokuseret neurologisk undersøgelse (NIHSS) 
4. Ved blodtryk >185/110 mmHg: Akut antihypertensiv behandling, eks. labetalol/trandate® 
5. Blodprøver og EKG (kan vente til efter trombolyseopstart*) 
6. Akut CT/MR-cerebrum  
7. Identifikation af evt. kontraindikationer 
8. Patientinformation og samtykke 
9. Behandlingsstart; Dør til nål tid (DNT) bør reduceres mest muligt under samtidig hensyntagen til sikkerheden og bør ikke overstige median 45 min.

2a) Indikation for trombolyse

2b) Trombolysebehandling 

• Tenecteplase/Metalyse®: Dosis af Metalyse® er 0,25 mg/kg i.v. dog maksimalt 25 mg. Administreres som bolus over 10 sekunder.
• Alteplase/Actilyse®: Dosis af rt-PA/Actilyse® er 0,9 mg/kg i.v., dog maksimal 90 mg. Administreres som 10% bolusinjektion over 2 minutter umiddelbart efterfulgt af infusion af resten over 60 minutter. Er førstevalg til patienter, hvor der ikke planlægges trombektomi og til wake-up trombolyse. 

 2c) Kontraindikationer for trombolyse 

• Intrakraniel blødning
• Aortadissektion 
• Kirurgi på CNS eller signifikant hovedtraume for <3 måneder siden  
• Større operation (på ét ikke-komprimerbart sted) eller signifikant traume inden for de sidste 2 uger 
• Heparinbehandling og forlænget APTT 
• Direkte Orale Antikoagulantia (DOAK) (faktor Xa hæmmere rivaroxaban, apixaban, edoxaban) indtaget <24 timer siden* (ved normal nyrefunktion). For patienter i dabigatran (trombinhæmmer) behandling, der ikke har storkarsokklusion tilgængelig for trombektomi, har observationelle studier vist, at behandling med praxbind (idarucizumab) efterfulgt af trombolyse er sikkert. (Man bør ikke afvente analyse af pradaxa niveau – men blot behandle) 
• Vitamin K antagonist behandling og INR >1,7 
• Behandlingsrefraktært systolisk blodtryk over 185 mmHg eller diastolisk blodtryk over 110 mmHg 
• Manifest eller nylig alvorlig eller livstruende blødning. 
• Bakteriel endocarditis, akut pancreatitis 
• Kendt allergi mod indholdsstoffet i Actilyse®/Metalyse  

• Tidligere iskæmisk stroke indenfor 4-6 uger afhængigt af størrelsen på det tidligere infarkt 
• Stort infarkt sv.t. mere end 1/3 af MCA forsyningsområde påvist ved MR/CT-cerebrum.  
• Indtag af DOAC indenfor 24-48 timer vurderes individuelt, støttet af serum DOAK værdier, APTT og INR.
• Kendt trombocytopeni <100 x 109/liter 
• Svær hyperglykæmi, f.eks. >22 mmol/l 
• Kendt hæmoragisk diatese, herunder: 
  • • Hæmoragisk retinopati 
    • Neoplasi med øget blødningsrisiko 
    • Alvorlig leversygdom (Inkl. leversvigt, cirrose, portal hypertension, oesophagusvaricer) 
    • Aktiv hepatitis 
    • >10 cerebrale microbleeds på MR-T2* eller SWI sekvenser (såfremt der er foretaget MR-C ved trombolysemodtagelse) 
• Aortaaneurisme afhængig af størrelse og status 
• Kendt cerebral vaskulær malformation med øget blødningsrisiko 
• Tidligere primær intracerebral blødning (omfatter ikke hæmoragisk infarkt) 
• Mindre operation eller biopsi indenfor 10 dage. Konferer evt. med specialafdeling 
• Patient med svær komorbiditet, hvor behandlingen skønnes med mindre gavn og med øget risiko, fx hos dement patient 

2d) Trombolysebehandling i særlige tilfælde

2e) Monitorering og komplikationer til trombolysebehandling

• Bradykardi, svær hovedpine, akut hypotension, kvalme/opkast, allergisk reaktion.
• Forværring af neurologiske symptomer.

• 1-2 % risiko for symptomatisk intrakraniel blødning, hvoraf halvdelen har en dødelig udgang.
• Blødning fra andre organsystemer kan optræde.
• 1-5 % udvikler en anafylaktisk reaktion/angioødem (patienter i ACE-hæmmerbehandling har højere risiko). Behandles med i.v. clemastin®/tavegyl® 2 mg og i.v. Methylprednisolon/solu-medrol®40 mg. Observeres mhp. på evt. behov for intubation. 

2f) Blødning efter trombolysebehandling

• Stop evt. Actilyse infusion.  
• Akut CT-C 
• Tranexamsyre 1g over 10 min + 1g efter 8 timer 
• Bestil akutte målinger af APTT, INR, trombocytter og fibrinogen 
• Fibrinogenkoncentrat (Riastap) 2 g eller kryopræcipitat 10mg/kg over 10-30min (blodprøve svar afventes ikke) 
• Bestil blodprøver: APTT, INR, trombocytter og fibrinogen til 1 time efter fibrinogenkoncentrat/infusion af kryopræcipitat: 
• Ved Fibrinogen <5 µmol/L suppleres med yderligere fibrinogenkoncentrat eller kryopræcipitat efter aftale med lokal koagulations/hæmostase ekspert. 
• Ved mistanke om fortsat blødning kan APTT, INR, trombocytter og fibrinogen gentages 
• Evt. yderligere antifibrinolytisk behandling foretages i samarbejde med lokal koagulations/hæmostase ekspert 

 3) Endovaskulær terapi (EVT) ved akut iskæmisk stroke 

3a) Indikation for EVT

3b) EVT behandling i specielle situationer

• Behandling af patienter med distal media okklusion (M2), a. cerebri posterior og a. cerebri anterior okklusion er ikke vist forbundet med bedring af funktionsniveauet og anbefales generelt ikke. Behandling kan dog overvejes i specielle tilfælde under hensyntagen til alder, sværhedsgrad af symptomer og afhængigt af om trombolysebehandling kan tilbydes.
• Behandling hos patienter med storkarsokklusion og få kliniske symptomer (NIHSS ≤5) er ukendt og anbefales ikke generelt.
• Behandling af meget store infarkter (ASPECTS 0-2) ved ICA/M1 okklusion er ikke tilstrækkeligt undersøgt, men behandling kan overvejes til selvhjulpne patienter, ≤ 80 år, hvor det er muligt at behandle < 6 timer fra symptomdebut
• Behandling af store infarkterinfarkter (ASPECTS 3-5) ved ICA/M1 okklusion. er forbundet med høj mortalitet både med og uden EVT behandling, men EVT øger chancen for at blive selvhjulpen.

3c) EVT behandling generelt

• Alle patienter, der opfylder trombolysekriterier, skal have trombolysebehandling. 
• Man venter ikke på effekt af trombolysen før EVT-behandling. EVT-behandling er også efter trombolysestart kritisk tidsafhængig og alle forsinkende led inden lyskepunktur bør minimeres.
• Man venter ikke på effekt af trombolysebehandling før overflytning til EVT-center (”drip-and-ship”). Alle forsinkende led bør minimeres, evt ved monitorering af Door-In-Door-Out (DIDO) (ankomst/afgang fra trombolysecenter).
• EVT-behandling kan medføre ambulance/helikoptertransport over længere afstande, hvor der lokalt må laves instrukser for transportberedskab.
• Blodtrykket 24 timer efter EVT bør holdes under 185/110mmHg. Ved succesfuld reperfusion anbefales dog systolisk blodtryk <160mmHg. 

4) Almindelig akut behandling og udredning af AIS – (ikke trombolyse/EVT) 

4a) Akut Iskæmisk stroke/TCI – Akut udredning og behandling

1. Almindelig akut somatisk og neurologisk vurdering 
2. Blodprøver og EKG 
3. CT/MR-Cerebrum anbefales hurtigst muligt, og ikke senere end 6 timer efter ankomst, for at udelukke ICH inden behandling med bolus trombocythæmmer 
4. Udeluk stroke” mimics” 
5. Bolus trombocythæmmer med acetylsalicylsyre (ASA) 300 mg (hurtigst muligt og ikke senere end 4 timer efter CT/MR) evt. suppleret med Clopidogrel 300 mg (se Forebyggende behandling efter iskæmisk stroke og TCI)efterfulgt af daglig forebyggende trombocythæmmende behandling.
6. Systematisk observation af vitalparametre og neurologisk score første 24 timer 
7. Ætiologisk udredning og specifik antitrombotisk/antikoagulations behandling (Se: Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og TCI) 
8. Hvis en klinisk relevant carotisstenose >50% påvises, bør patienten hurtigst muligt henvises til karkirurgisk vurdering mhp evt. behandling indenfor 2 uger 

4b) Tilfælde med behov for særlig observation og behandling 

• CT/MR cerebrum gentages, og der undersøges for mulige årsager såsom kardial embolikilde, præcerebrale og intrakranielle stenoser (obs hypoperfusion), blodtryksfald, dehydrering, aspiration, feber, infektioner og behandlingsinduceret ICH.

• Klinisk ses faldende bevidsthedsniveau. 
• Hemikraniektomi og duraplastik bør overvejes ved selvhjulpne patienter ≤60 år. For præmorbide selvhjulpne patienter i aldersgruppen 61-80 år reduceres mortaliteten, men hovedparten af de overlevende vil have svære neurologiske følgevirkninger og ikke være selvhjulpne. ”Biologisk alder”, patientens præmorbide overvejelser/familiens overvejelser omkring overlevelse med svære neurologiske følgevirkninger bør indgå i beslutningsprocessen.  

• Dekomprimerende kirurgi og ventrikulostomi bør overvejes hos patienter (uanset alder) med fald i bevidsthedsniveau og/eller progredierende kranienerveudfald som tegn på hjernestammepåvirkning. 

Referenceliste 

• Nationale retningslinier for trombolyse 2016
• Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke
• 2021 European Stroke Organisation (ESO) guidelines on the management of space-occupying brain infarction.
• 2021 European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke
• 2024 European Stroke Organisation and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy guideline on acute management of basilar artery occlusion
• 2024, LASTE trial. NEJM 2024
• 2025, DISTAL trial. NEJM 2025
• 2025, ESCAPE-MeVO. NEJM 2025