1. Baggrund
   Ublituximab (Briumvi®) er et rekombinant, monoklonalt, anti-CD20 antistof, som medfører selektiv immunsuppression ved depletering af B celler og en undertype af T celler. I kliniske studier ved attakvis MS gav behandling med ublituximab i 2 år en 54% reduktion i årlig attakrate sammenlignet med teriflunomid behandling.
2. Indikation

• Voksne med attakvise former for MS med høj sygdomsaktivitet

3. Kontraindikationer

• Overfølsomhed over for ublituximab
• Aktuel aktiv infektion
• Aktiv cancersygdom
• Tilstande med svær immundefekt
• Graviditet

4. Interaktioner/ forsigtighedsregler

• Vaccination med levende eller svækkede levende vacciner (gul feber, MFR, rotavirus, varicella zoster virus (Shingrix kan dog anvendes), tyfus og TB) skal være afsluttet mindst 4 uger før behandlingsstart, og er kontraindiceret under behandling og indtil B celleniveauet er genoprettet
• Patienter med behov for andre vaccinationer anbefales at få gennemført disse 4 uger inden opstart af behandling, men hensyn til vaccination bør ikke udsætte behandlingsopstart unødigt, særligt ikke ved skift fra fingolimod, siponimod, ozanimod eller natalizumab eller ved meget aktiv sygdom
• Ublituximab anvendes ikke sammen med andre immunsupprimerende midler, bortset fra kortikosteroider til behandling af attakker, p.g.a. øget risiko for alvorlige infektioner.

5. Bivirkninger

Infusionsrelaterede bivirkninger under og op til flere døgn efter infusionen (meget almindelige):

• Infusions reaktion med urticaria, flushing, hjertebanken, hoste, hovedpine og influenzalignende symptomer. Aftager typisk efter de første infusioner.
• I svære tilfælde ses hypotension, åndenød (respiratory distress syndrom) eller angioødem. Ved alvorlige infusionsreaktioner må det overvejes, om patienten har udviklet hypersensitivitet, og patienten henvises evt. til allergologisk udredning.
• Øget risiko for infektioner (almindelige): Særligt luftvejsinfektioner og reaktivering af herpesvirus. Risikoen for indlæggelseskrævende infektioner stiger med alder og sygdomsvarighed, højere EDSS score, længere behandlingsvarighed og lavt niveau af IgG og lymfopeni.
• Hypogammaglobulinæmi
• Late onset neutropeni
• Der er ved behandlinge med anti-CD20 antistof set tilfælde af PML, oftest som carry-over fra andre behandlinger (primært natalizumab).
• Opportunistiske infektioner ses sjældent under behandling med anti-CD20 antistof, men omfatter bl.a. pneumocystis pneumoni, neoehrlichia mikurensis, borrelia, parvovirus og enterovirus. Diagnose og behandling kan være udfordrende da der ofte ikke dannes antistoffer mod agens.
• Der kan ses inflammatoriske slimhinde forandringer (esophagitis, colitis, cystitis, vaginitis) under behandling med anti-CD20-antistof.

6. Behandlingsforløb

Før behandlingen startes

• Patienten informeres skriftligt og mundtligt om behandlingen.
• Kvindelige patienter anbefales at anvende højeffektiv prævention under behandlingen. Graviditet udelukkes anamnestisk og ved tvivl måles HCG.
• Basisprøver (hæmoglobin, leukocytter, differentialtælling, CRP) og immunglobuliner
• Screening for Hepatitis B og C
• Screening for andre infektioner kan overvejes i risikopopulationer (VZV hos patienter der ikke har haft skoldkopper og ikke er vaccinerede; TB hos patienter med tidligere TB, nærkontakter til TB smittede, ophold i TB højrisikoområder etc.; HIV hos ikke tidligere HIV testede, risikogrupper, herunder immigranter)
• Pneumokokvaccination anbefales før (optimalt 4 uger før) behandlingsstart, men bør ikke udsætte behandlingsstart
• Hos patienter over 50 år er vaccination mod VZV (Shingrix®) inden behandling også indiceret pga. øget risiko og nedsat vaccinerespons under behandling
• Der tages stilling til, om andre vaccinationer, fx difteri/tetanusbooster eller MFR (SSI’s vejledning) er nødvendige
• Patienter med positiv hepatitis serologi (anti-HBC eller anti-HCV) skal vurderes af en hepatolog eller infektionsmediciner inden opstart af behandling
• Ved aktiv infektion udsættes behandlingsstart til patienten er restitueret
• Overgang fra anden behandling:
  • Behandling med interferon-beta eller glatirameracetat kan fortsættes indtil behandlingsstart
  • Ved overgang fra teriflunomid anbefales eliminationsprocedure inden behandlingsstart hos kvinder med graviditetsplaner
  • Behandling med dimethylfumarat kan fortsættes indtil behandlingsstart såfremt lymfocyttallet er normalt (eller i det mindste over 0,8 millioner/ml)
  • Ublituximab skal gives 4 uger efter ophør med fingolimod, siponimod eller ozanimod uanset lymfocyttal for at reducere risiko for rebound-attak
  • Ved overgang fra natalizumab til ublituximab hos anti-JCV antistofpositive foretages MR-skanning af cerebrum med henblik på tidlige tegn på PML, samt lumbalpunktur med PCR analyse for JCV DNA. Ublituximab opstartes 4-6 uger efter sidste natalizumab infusion.
  • Ved overgang fra alemtuzumab eller cladribin kan skiftet foretages hvis lymofcyttallet er normalt, Analyse af T, B og NK-celler bør overvejes for at sikre sig, at CD4 og CD8 tallet er tilstrækkelig højt

Behandlingsstart

Præmedicin gives mindst ½-4 timer inden infusionen:

• Antihistamin fx tbl. fexofenadin, 180-360 mg p.o.
• Paracetamol, 1000 mg p.o.
• Methylprednisolon 100 mg p.o.

Ublituximab administration:

• Ublituximab intravenøs infusion: Første dosis ublituximab gives i form af 150 mg iv. over 4 timer. To uger senere gives anden infusion à 450 mg iv. over 1 time. Efterfølgende gives hver 6. måned enkeltinfusioner à 450 mg iv. over 1 time. Patienten skal observeres under og 1 time efter hver infusion. Hvis de første 2 infusioner er forløbet uden infusionsreaktioner, kan efterfølgende infusioner gives uden observation efter endt infusion. Patienter skal informeres om, at infusionsrelaterede bivirkninger kan opstå i op til 24 timer, og i sjældne tilfælde flere dage efter infusionen.

7. Monitorering

• Klinisk kontrol og EDSS score efter 3-6 måneder, efter 12 måneder og herefter mindst én gang årligt.
• Re-baseline MR- skanning udføres 3-(6) måneder efter den første infusion og efterfølgende MR-skannes årligt.
• Blodprøver (hæmoglobin, leukocytter, differentialtælling, CRP og IgG) tages hvert halve år.
• Patienten skal informeres om at søge læge ved febril sygdom af over 3 dages varighed, så der kan tages blodprøver m.h.p. neutropeni.
• Ved infektionstendens kontrolleres immunglobuliner. Ved recidiverende infektioner og hypogammaglobulinæmi kan behandlingskifte, forlænget doseringsinterval eller substitutionsbehandling med IVIG være indiceret (Medicinrådets behandlingsvejledning).
• Ved sygdomsaktivitet under behandling bør analyse af B-celler overvejes, da udvikling af neutraliserende antistoffer, som forekommer hos ca. 5% af ublituximab-behandlede, kan vise sig ved inkomplet depletion af B cellerne, som normalt ikke kan detekteres under anti-CD20 antistofbehandling.
• Klinisk mistanke om PML, andre opportunistiske infektioner eller alvorlige infektioner skal føre til hurtig udredning, og der gives ikke yderligere behandling før tilstanden er afklaret. Ved mistanke om PML gennemføres fremskyndet MR-skanning med kontrast samt måling af JCV DNA i spinalvæsken.
• Patienter, der er i behandling med ublituximab, anbefales årlig influenza- og COVID-vaccination

8. Håndtering af bivirkninger
   Ved alvorlige infusionsrelaterede reaktioner skal infusionen straks afbrydes. Ved genoptagelse af infusionen anvendes en reduceret hastighed svarende til 50 % af hastigheden på tidspunktet for afbrudt behandling. Ved tegn på alvorlige bivirkninger skal personalet være klar til at behandle på mistanke om anafylaksi efter lokal instruks.

Ved milde til moderate infusionsrelaterede reaktioner reduceres infusionshastigheden til 50 % i mindst 30 minutter. Der kan efter behov gives supplerende antihistamin fx tbl. fexofenadin 120-180 mg eller clemastin 1-2 mg i.v.

9. Forlænget doseringsinterval

Forlænget doseringsinterval (FDI) vejledt af B celletal (FDI-B) ved ublituximab-behandling kan overvejes i tilfælde hvor der bekymring for infektionstendens (herunder vedvarende lymfopeni og lav/faldende IgG), behov for at øge sandsynlighed for bedre vaccinations-respons eller andre forhold (graviditetsplaner, cancer).

FDI-B er vist at være forbundet med uændret høj effektivitet ved CD20-depleterende behandling og formodes at være forbundet med færre bivirkninger.  FDI-B udføres ved at B celler måles 6 måneder efter sidste infusion og herefter hver anden måned indtil B celler >0.01*10⁹/L. Når B celler >0.01*10⁹/L gives ny infusion. Hvis der efter flere FDI-B intervaller er fastlagt et ensartet interval, kan der skiftes til FDI med fast doseringsinterval (FDI-F).

10. Seponering og præparatskifte
    Efter seponering er mediantid til gendannelse af B-lymfocytter 70 uger.

Der bør tages højde for eventuelle overlappende farmakodynamiske virkninger, hvis anden immunsuppressiv behandling skal opstartes efter behandling med Ublituximab.

11. Graviditet og amning

• I EMA’s vejledning anbefales fertile kvinder at anvende effektiv prævention i 4 måneder efter sidste infusion med ublituximab da forbigående B celle depletering og lymfopeni er set hos spædbørn født af mødre behandlet med CD20-depleterende antistof. Ublituximab kan anvendes af ammende kvinder et par dage efter at amningen er etableret ifølge EMA.
• En international ekspertgruppe har imidlertid gennemgået den foreliggende litteratur, og finder at EMAs anbefalinger er for restriktive. På baggrund af nuværende kendskab og erfaring med CD20-depleterende behandling i forbindelse med graviditet, samt behov for at prioritere en effektiv behandling for moderen, anbefaler ekspertgruppen at CD20-depleterende-behandling kan fortsættes indtil 3 måneder før graviditet forsøges opnået (konservativ tilgang) eller indtil graviditet opnås (aktiv tilgang; afvent forsøg på at opnå graviditet til efter første menstruation efter infusion). Hvis det vurderes at fostret har været eksponeret for ublituximab i tredje trimester, anbefales det at det nyfødte barn i samarbejde med pædiatere får taget lymfocytter og B celletal ved fødslen, og der kan anbefales udskydelse af levende, svækkede vacciner. I tilfælde, hvor ekspertgruppens anbefalinger anvendes, skal patienten være informeret om fordele og ulemper ved de forskellige tilgange, og det skal dokumenteres i journalen at patienten er informeret og samtykker

Senest revideret: 13. maj 2025
Forfattere: Ásta Theódórsdóttir og Jeppe Romme Christensen
Referenter: Peter Vestergaard Rasmussen og Finn Sellebjerg
Godkendt af: Tobias Sejbæk, formand, gruppe B

Baggrund

Multipel sklerose (MS) er en kronisk, progredierende og inflammatorisk demyeliniserende sygdom i centralnervesystemet (CNS) med meget varierende og forskelligartet forløb. MS kan manifestere sig med en lang række CNS-symptomer og funktionsforstyrrelser (fatigue, kognitiv reduktion, depressionssymptomer, synssvækkelse og -forstyrrelser, dysfagi, dysartri, ataksi, pareser, spasticitet, dystoni, sensoriske symptomer, neuropatiske smerter, blære- og tarmdysfunktion, sexual dysfunktion m.m.) af varierende sværhedsgrad og i alle kombinationer.

Medicinske behandlingsmuligheder ved MS:

• Sygdomsmodificerende behandling, Disease Modifying Treatment (DMT)
• Symptombehandling

DMT er forebyggende behandling. Formålet med DMT er at påvirke sygdommens forløb i gunstig retning ved at forhindre sygdomsaktivitet og bremse sygdomsudviklingen for dermed at reducere handicapudviklingen. Der er mere end 15 forskellige præparater tilgængelige med forskellig farmakodynamik, immunologiske virkningsmekanismer, effekt, bivirkningsprofil og komplikationsrisici. Se i øvrigt neurologisk National BehandlingsVejledning (nNBV) under /Demyeliniserende lidelser/Multipel sclerose/Immunologisk behandling af MS (https://neuro.dk/wordpress/nnbv/).

Anvendelsen af DMT i Danmark er reguleret af Medicinrådets lægemiddelrekommandation og behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til attakvis multipel sklerose (https://medicinraadet.dk/anbefalinger-og-vejledninger/behandlingsvejledninger/multipel-sklerose).

Symptomlindrende medicinsk behandling er tilgængelig mod nogle MS-symptomer (fx depression, smerter, spasticitet, gangfunktion, blære- og tarmsymptomer), mens der mod andre symptomer og funktionsforstyrrelser ikke findes mulighed for farmakologisk behandling (fx kognitiv reduktion, synspåvirkning, svimmelhed og ataksi). De fleste symptombehandlinger er ikke diagnosespecifikke, da det er symptomet, der er indikationen. Undtagelserne er fampridin (mod forringet gangfunktion) og nabiximols (mod spasticitet).

Monitorering af MS og medicinsk behandling mod MS er af afgørende vigtighed for at sikre, at den enkelte patient med MS får den optimale medicinske behandling. En række kvalitetsindikatorer i relation til DMT skal løbende indberettes til Sclerosebehandlingsregistret, der er en RKKP-kvalitetsdatabase Sclerosebehandlingsregistret (SCBH) – RKKP.

Formål

Formålet med monitorering af sygdoms- og behandlingsforløb er at tilvejebringe grundlag for faglige beslutninger herunder kvalificeret rådgivning og vejledning af patienten i forhold til de samlede behandlingsmuligheder for optimering af behandlingseffekt og samtidig at minimere risiko for og håndtere behandlingskomplikationer og bivirkninger.

1. Overblik over MS-sygdomsforløb, aktuelle sygdomsstadie og -manifestationer mhp.
   1. Indikation for DMT
   2. Indikation for symptombehandling
   3. Muligheder for rehabilitering, hjælpemidler og socialmedicinske tiltag
2. Ved DMT
   1. Effektiv behandling
   2. Undgå behandlingskomplikationer
   3. Minimer bivirkninger
3. Ved symptombehandling
   1. Relevant behandling afbalanceret mod bivirkninger og omkostninger

Kliniske monitereringsparametre

• Overordnet klinisk neurologisk vurdering
• EDSS (Expanded Disability Status Scale)
• SDMT (Symbol Digit Modalities Test) bruges særligt i forbindelse med behandling med natalizumab
• T25FW (Timed 25-Foot Walk) bruges særligt i forbindelse med behandling med fampridin
• MSWS-12 (12-items MS Walking Scale) bruges særligt i forbindelse med behandling med fampridin
• Herudover anvendes 9HPT (9-Hole Peg Test) til vurdering af håndfunktion samt en række spørgeskemaer til vurdering af fx livskvalitet og fatigue.

Parakliniske monitoreringsmodaliteter og biomarkører

• MR-scanning af cerebrum eller neuroakse
• CSV (er sjældent indiceret efter MS-diagnosen er stillet. Typisk kun ved mistanke om komplikationer/obs CNS-infektion)
  • Lymfocytter
  • IgG-Index
  • Oligoklonale bånd
  • Neurofilament Light
  • JC-virus
  • Mikrobiologi på konkret klinisk indikation
• JCV-Ab-test (ved behandling med natalizumab)
• B cellemåling ved sygdomsaktivitet på anti-CD20 behandling eller ved individuel dosering af behandling
• Koncentration af natalizumab i serum
• Biokemi (afhængig af præparat)
• Mikrobiologi (afhængig af præparat)

Monitoring af MS og MS-behandling

Monitoringen af MS afhænger af den enkelte patients sygdomsforløb og -stadie, behandling og egne ønsker.  På grund af sygdommens progredierende natur og komplekse symptomatologi anbefales, at alle MS-patienter, uafhængigt af evt. medicinske behandlinger, tilbydes regelmæssig og behovsbestemt klinisk neurologisk vurdering, typisk med årlige kliniske kontroller og eventuelt årlige MR-skanninger.

Monitorering af DMT er struktureret og beskrevet i Medicinrådets behandlingsvejledning, i nNBV strategidokumentet om immunologisk behandling samt detaljeret for hvert præparat i nNBV. Monitoreringen danner grundlag for indberetning af kliniske kvalitetsindikatorer til Sclerosebehandlingsregistret.

Målet med DMT er at undgå sygdomsaktivitet (attakker, nye eller større MR-læsioner samt MR-læsioner med gadolinium-opladning) og progression af symptomer og funktionstab. Monitoreringen fokuserer på overvågning af dels behandlingseffekten, dels sjældne men potentielt alvorlige DMT-relaterede komplikationer og endelig bivirkninger, sigtende mod fortløbende klinisk optimal behandling. Generelt anbefales konsultation og klinisk neurologisk vurdering før og 3-6 måneder efter start/skift af DMT og herefter årligt, inkluderende bl.a. EDSS-scoring og drøftelse af adherens og evt. bivirkninger, MR-scanning og blodprøvemonitorering (hyppighed og analyser er præparatafhængige, se i nNBV for givent præparat). Ved minimal subklinisk MR aktivitet kan MR gentages efter 6 måneder fremfor årligt. Ved mangeårig behandling uden sygdomsaktivitet kan frekvensen eventuelt reduceres.

Monitorering af behandlingsforløb med fampridin (Fampyra) er tilsvarende struktureret med en årlig ambulant kontrol af gangtest og MSWS-12-score. For øvrig symptombehandlinger er der ikke strukturerede monitoreringskrav eller –anvisninger. Behandlingsmonitoreringen har her mere karakter af individuel behovsbestemt monitorering, der ikke nødvendigvis skal varetages af neurologer/neurologiske afdelinger, men også kan varetages i andre relevante specialer, herunder almen praksis. Det anbefales at medicinsk symptombehandling særligt følges op og kontrolleres i den første periode efter behandlingsstart.

Senest revideret: 26.01.2023
Forfattere: Peter Vestergaard Rasmusen, Tobias Sejbæk
Referenter: Finn Sellebjerg, Caroline Tørring
Godkendt af: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B

Baklofenpumpebehandling anvendes mod svær muskeloveraktivitet pga. fx rygmarvsskade, multipel sclerose, cerebral parese, stroke, eller post traumatisk hjerneskade.

Tilbydes til patienter med multi-segmental og generaliseret muskeloveraktivitet, hvor anden spasmolytisk behandling ikke er tilstrækkelig effektiv, eller giver uacceptable bivirkninger. Baklofen givet intrathekalt er et potent spasmolytikum. Der ses primært effekt på underekstremiteterne, men afhængig af placeringen af kateteret ved operationen samt dosis, kan der potentielt også opnås effekt på overekstremiteterne. Behandlingen kan lette hygiejne, påklædning, mindske smerter ved spasmer, øge funktions niveauet og overordnet givet en højere livskvalitet. Samtidig er der meget få eller ingen bivirkninger til behandlingen. Behandling med baklofenpumpe medfører oftest, at patienten kan reducere eller undvære anden medicinsk spasmolytisk behandling.

Patienter henvises til relevant center, hvor der foretages intrathekal baklofen test.

Intrathekal Baklofentest (ITB-test)

På testdagen fortsætter patienten som regel med sin vanlige perorale medicin, med mindre andet er besluttet.  

Eventuel blodfortyndende medicin skal være pauseret (nødvendigt af hensyn til lumbalpunktur) og mulig infektion skal være færdigbehandlet.

Procedure:

1. Lumbalpunktur
2. Bolusinjektion. Med lumbalkanylen korrekt placeret, injiceres baklofen/lioresal 50-100 µg intrathekalt.
3. Patienten observeres af plejepersonalet for effekt og evt. bivirkninger (synsforstyrrelser, sløret tale, bevidsthedspåvirkning, BT-fald, respirationspåvirkning).
4. Effekten af intrathekal baklofen ses efter 30 minutter til ca. 3 timer, og aftager efter 2-6 timer, varighed 6-8 timer. Efter injektion af baklofen vurderes patienten klinisk af læge med blandt andet modificeret Ashworth score (MAS). Ved positiv ITB-test (patienten udviser et klinisk relevant positivt respons), og patienten./evt. værge accepterer indgrebet efter mundtligt og skriftligt informationom operationsprocedure, komplikationer, bivirkninger og efterfølgende kontrolbesøg, er der indikation for pumpeimplantation. Patienten henvises til neurokirurgerne til pumpeimplantation. Patienten udskrives/hjemsendes, når virkningen af medicinen er aftagende, hvilket som regel er 5-6 timer efter indgiften.

Såfremt patienten har stand eller gangfunktion, kan denne være svækket i det samme døgn, hvilket patienten skal adviseres om. Det er værdifuldt at teste standfunktionen i forbindelse med ITB-testen for at vurdere behandlingens virkningen på standfunktionen, men det kan ikke med sikkerhed sidestilles med effekten af den kontinuerlige indgift, som en pumpe ville kunne give.

Baklofenpumpe implanteres på Neurokirurgisk Afdeling

Efter pumpeimplantation udskrivelse tidligst 2. døgn postoperativt. Når tydelig effekt af pumpen registreres påbegyndesnedtrapning af den perorale antispastiske medicin efter individuel klinisk vurdering.

• Målet er at patientens pumpedosis og evt. supplerende spasmolytiske er velreguleret indenfor 3 måneder, hvilket reguleres i ambulatoriet.
• Patienten får udleveret et ID-pumpekort og patientvejledningen.

Den computerstyrede Medtronic SynchroMed II pumpe (20 eller 40 ml), programmeres med tablet.
Pumpen har to adgange. Den ene er placeret i kanten af pumpen (= sideport) og har direkte adgang til spinalkanalen via silikonekateter. Denne anvendes kun til kontrastundersøgelse eller til udtagning af cerebrospinalvæske. Adgang til selve pumpekammeret, hvor igennem pumpen fyldes med baklofen, ligger i midten af pumpen. Som sikkerhed er adgangene konstrueret således, at de kun kan passeres af specialkanyle, d.v.s. der anvendes forskellige kanyletyper til de to adgange. Almindelige injektionskanyler må ikke anvendes.

SynchroMed batteri holder 7 år. Ved pumpenaflæsning fremgår batterirestlevetid.

MR skanning kan foretages i maksimalt 30 min., og pumpen skal altid tjekkes samme dag, om den fungerer normalt efter MR-scanningen.

Overdosering

Endvidere kan ses urinretention, hypotension, og/eller bradykardi.Ved lettere overdosering er symptomerne reduceret tonus, sløvhed, svimmelhed og kvalme.

Håndtering: Reduktion af ITB-dosis (og evt. anden spasmolytisk behandling).

Forgiftning kan udelukkende forekomme i forbindelse med en behandlingsprocedure fx ved utilsigtet hurtig og direkte indgift af baklofen i sideporten, fejlprogrammering eller i forbindelse med skift af koncentration af baklofen. Patienten risikerer at udvikle koma og kredsløbssvigt indenfor ½ time.

Håndtering: Situationen kræver intensiv understøttende behandling. Man kan forsøge at tømme spinalvæsken for baklofen ved at trække 40 ml ud af sideporten eller foretage lumbalpunktur. Intensiv behandling af den forgiftede patient er nødvendig indtil at al baklofen er metaboliseret. Dette kan tage mere end en uge.

Tilstanden er reversibel, men kan være fatal, hvis der ikke handles korrekt.

Abstinenssymptomer (= underdosering)

Abstinens-symptomer/ baklofenseponeringssyndrom kan optræde ved pludselig manglende administration af intrathekal baklofen. Det kan ses ved kateterdefekt, pumpedysfunktion herunder batteriudløb, fejlindstilling/-programmering og tomt reservoir.

Symptomer på baklofenseponeringssyndrom kan være sveden, pruritus, paræstesier, svær spasticitet, rigiditet, rhabdomyolyse, hyperthermi, takycardi, hyper-/hypotension, delirium, generaliserede kramper og multiorgansvigt.

Akut indlæggelse er nødvendig ved mistanke om pumpesvigt med risiko for baklofenseponeringssyndrom.

Håndtering: Ved abstinenssymptomer behandles med benzodiazepiner (i.v.), tablet Baklofen (ofte i høj dosering) og i øvrigt symptomatisk behandling.

Kirurgiske komplikationer

Hæmatom og infektion i operationslommen og sv.t. lumbalpunkturen.

Postpunktur hovedpine, behandles med fladt sengeleje, væske og smertestillende. Der laves ikke blood patch af hensyn til infektionsrisiko.

Væskeansamling omkring pumpen, skyldes udsivning af cerebrospinalvæske langs kateteret til pumpens lomme. Opstår ofte i dagene efter operationen, men kan opstå på et senere tidspunkt. Væsken absorberes igen. Skønnes huden truet kontaktes neurokirurg. Væsken må ikke punkteres grundet infektionsfaren.
Lokalt sår, opstår som følge af tryk fra korset eller anden mekanisk påvirkning. Huden plejer at holde godt til pumpens pres indefra, men i tvivlstilfælde kontaktes neurokirurg. Patienten skal som regel indlægges til sår podning og antibiotika i.v. Korset må ikke anvendes før såret er helet.

Meningitis, ved symptomer på meningitis udredes og behandles patienten efter vanlige retningslinjer, herunder lumbalpunktur med sædvanlig metode eller træk på sideport. Samtidig kontaktes neurokirurg med henblik på fjernelse af pumpe og kateter.

Spinalt hæmatom giver progredierende rygsmerter. Denne komplikation ses meget sjældent, og udredes med MR.

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfattere: Karen Schreiber, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Bo Biering Sørensen, Henrik Boye Jensen
Godkendt af: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B

Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler.

Baggrund
Spasticitet er resultat af læsion i CNS. En øvre motorneuronlæsion skal ramme tractus corticospinalis og ekstrapyramidale system for at give parese og spasticitet. Som følge af en øvre motorneuronlæsion ses en øget refleks aktivitet i muskelten og seneten. Især muskelten er vigtig ved udvikling af spasticitet og udviser to forskellige strækrefleks-aktiviteter. Hyperexcitabilitet af strækrefleksen ses som et resultat af at Alpha motor neuroner er hyperexcitable på rygmarvs niveau og skyldes en ubalance i de excitatoriske og inhibitoriske påvirkninger fra hjernen og rygmarven på denne refleks.

Alle sygdomme, der kan ramme de ekstrapyramidale baner, kan medføre spasticitet. De hyppigste er stroke, multipel sclerose, rygmarvsskade, traumatisk hjerneskade og cerebral parese.

Spasticitet et syndrom med multiple, komplekse fremtrædelsesformer (Se ”Klinisk vurdering af spasticitet”). Syndromets komponenter kan præsentere sig som fokal, regional, multifokal og generaliseret. Valg af behandling afhænger af præsentationen (Se nedenstående flowdiagram). Grundsygdommen kan i nogle tilfælde ligeledes være afgørende for behandlingsmulighederne, hvilket er tilfældet ved perorale behandlinger (Se ”Peroral behandling af spasticitet”). Behandlingen må med andre ord individualiseres efter såvel fænotypen for spasticiteten og den bagvedliggende sygdom. Indikationen for antispastisk behandling kræver en analyse af symptomer og funktion samt forventningsafstemte mål.

Muskeloveraktivitet kan udvikles tidligt efter en skade på CNS. Studier af apopleksipatienter har vist at 25% af apopleksipatienter allerede har muskeloveraktivitet (MAS 1 eller derover) 3 dage efter apopleksien, og at andelen af patienter med muskeloveraktivitet kan stige op til 46% inden for det første år fra skaden.

Hyppighed af spasticitet

Spasticitetsforværrende stimuli
Potentielle nociceptive udløsende faktorer kan forværre spasticitet og skal behandles før spasmolytisk behandling kommer i betragtning. Patienten kan være uvidende om disse fx på grund af hypæstesi.
Hyppige udløsende, forværrende faktorer:

• Liggesår
• Urinvejsinfektion eller blæresten
• Forstoppelse
• Hæmorider
• Frakturer
• Nedgroede tånegle

Supplerende udredningsmuligheder, der i særlige tilfælde kan være gavnlige mhp. valg af relevant behandling:

Diagnostisk nerveblokade
Selektiv motorisk nerveblokade med lidocain guidet ved UL og/eller stimulation med visualisering af H-refleks

• Effekt efter 5-10 minutter og varighed normalt et par timer.
• Gør det muligt at vurdere de potentielle fordele ved at udføre længerevarende indgreb som kemodenervering, neurolyse eller kirurgi.
• Tillader patienten at opleve de potentielle fordele ved reduceret muskulær overaktivitet, som vil give dem en bedre forståelse af, hvad de kan forvente fra mere endelige procedurer.
• Kan hjælpe klinikeren i at diagnosticere kontrakturer, der ikke vil reagere på kemodenervering, neurolyse eller neurotomi

Ganglaboratorium
Kan med fordel anvendes til patienter med gangfunktion, hos hvem der er tvivl om den optimale behandlingsstrategi, f.eks. patienter med spastisk paraplegi, hvor behandling med botulinum toxin ikke giver tilfredsstillende indfrielse af målene eller hvor der kommer uhensigtsmæssige bivirkninger.
En ganganalyse kan supplere den kliniske undersøgelse og vurdering, som den behandlende læge og terapeuterne udfører. Under en ganganalyse filmes patienten med mange kameraer, mens patienten går hen over nogle avancerede kraftmålere i gulvet. Patienten får påsat refleksive markører (reflekser) på udvalgte anatomiske punkter på benene. ​
Som udgangspunkt udføres der Dynamisk EMG ved ganganalysen, hvor der monteres elektroder på huden over forskellige muskler for at måle musklernes aktivitet. Da alle markører og elektroder kun bliver påsat med tape, er der intet fysisk ubehag forbundet med ganganalysen.

Behandling af spasticitet

Fysioterapi/ Ergoterapi
Er basisbehandling for alle patienter med muskeloveraktivitet og er et afgørende supplement til medicinsk behandling og kirurgi.

Bidrager til at begrænse muskelkontrakturer og reducerer muskeloveraktivitet i en kort periode.

Hjælper patienterne med at tilpasse sig ændringer, samt tillader et nyt rehabiliteringsprogram som følge af behandlingsmæssig reduktion i muskeloveraktiviteten ved fx botulinum toxin behandling.

Eksempler på terapeutiske behandlinger der alle har vist effekt

• Ergometer cykling
• Elektrisk stimulation
• Udstrækning (casting, ortoser, taping, manuel eller trænings induceret stræk)
• Constraint-induced movement therapy
• Task-specific motor training
• Motions programmer 

Indikation for medicinsk spasmolytisk behandling og/eller kirurgi
Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er problematisk i en grad så det påvirker patientens livskvalitet. Invaliderende spasticitet kan defineres som ”spasticitet som af den enkelte eller pårørende opfattes som en hindring for kropsfunktion, aktiviteter og/ eller deltagelse”.

Vær opmærksom på at muskeloveraktivitet kan udvikles tidligt efter en skade på CNS, hvorfor behandling potentielt skal igangsættes tidligt. Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er alle spastiske patienter der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og konsekvenser af spasticitet, som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

• Smerter
• Kramper og ubehag
• Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
• Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
• Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger (på grund af kontrakturer)
• Decubitus
• Besværet bevægelse som begrænser funktion
• Besværet påklædning
• Besværet hygiejne
• Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
• fl.

Flowdiagram ved valg af behandling

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfatter: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkender: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B

Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler.

Vedrørende baggrund, klinisk vurdering og behandlingsstrategi henvises til ”Behandling af spasticitet: Oversigt” og ”Klinisk vurdering af spasticitet”.

Indikation for peroral medicinsk spasmolytisk behandling
Spasticitet med mere anatomisk udbredt, generaliseret karakter.

Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er problematisk i en grad så det påvirker patientens livskvalitet.

Vær opmærksom på at muskeloveraktivitet kan udvikles tidligt efter en skade på CNS, hvorfor behandling potentielt skal igangsættes tidligt.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er alle spastiske patienter, der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og konsekvenser af spasticitet, som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

• Smerter
• Kramper og ubehag
• Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
• Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
• Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
• Decubitus
• Besværet bevægelse som begrænser funktion
• Besværet påklædning
• Besværet hygiejne
• Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
• m.fl.

Kontraindikationer og interaktioner
Se www.produktresume.dk og www.pro.medicin.dk for de specifikke præparater.

Væsentlige bivirkninger

1. Sedation (kan for de fleste præparater være limiterende for optrapning af dosis til effektivt niveau)
2. Forværring af parese, motorisk funktionstab
3. Forringelse af gangfunktionen (hvis patienten står og går på sin spasticitet)

Vedrørende øvrige præparatspecifikke bivirkninger henvises til nedenstående skema og www.produktresume.dk samt www.pro.medicin.dk

Behandlingsforløb
Før behandlingsstart
Målsætningen for behandlingen skal være afstemt med patienten:

• Ønskes effekten at dække hele døgnet eller f.eks. kun natten?
• Vil patientens funktionsniveau være truet ved reduktion af spasticiteten og evt. forværring af pareserne?
• Kan patienten følge et optrapningsskema?

Præparatvalg: se nedenstående tabeller

Behandlingsstart
Start med lav dosering, evt. kun dosering til natten og optitrer langsomt for at reducere risikoen for bivirkninger.
Fortsæt optrapning til målet er indfriet eller maksimalt tolereret dosis.
Ofte brugte behandlingsrækkefølge

• Baklofen → Sirdalud Retard →  Gabapentin →  Dantrolene
• Præparaterne kan kombineres herunder med andre behandlingsmodaliteter
• Gabapentin bør sættes ind tidligt ved samtidig neuropatiske smerter

Monitorering
Succesraten for antispastisk behandling afhænger af klinisk monitorering af effekten og guidning af patienten i den videre behandling. Klinisk opfølgning er afgørende.

Håndtering af bivirkninger
Instruer patienten i at gå et trin tilbage i optrapningsskemaet, hvis bivirkningerne bliver uacceptable i stedet for at stoppe behandlingen.

Seponering og præparatskifte 

• Ved uacceptable bivirkninger
• Hvis effekten ikke står mål med bivirkningerne
• Manglende effekt ved maximal tolereret dosis

Ved effekt af ét præparat, kan kombinationsbehandling afprøves (dog risiko for forværring af bivirkninger).

Graviditet
Eneste præparater der potentielt kan bruges ved graviditet er benzodiazapinerne

• Diazepam
• Clonazepam

Specielt vedrørende Cannabinoid baseret medicin
Cannabis ekstrakt i form af delta 9-tetrahydrocannabinol (THC) og cannabidiol (CBD), der fås somKapsler og olie (ren THC)

• Syntetisk cannabis i form af (ren THC)
• Sativex

Oromucosal spray (kombination af THC og CBD) godkendt i Danmark som tillægsbehandling af spasticitet ved multipel sklerose
Indikationer: Tillægsbehandling af spasticitet ved multipel sklerose. Symptomlindring hos patienter med moderat til svær spasticitet på grund af multipel sklerose, som ikke har responderet tilstrækkeligt på anden antispastisk medicin, og som viser klinisk signifikant forbedring i spasticitetsrelaterede symptomer under en initial afprøvning af behandlingen (1 måned). 

OBS! Enkelttilskuds ansøgning

I nogle tilfælde af svær spasticitet hos patienter med anden grundmorbus, hvor al anden antispastisk medicin er forsøgt, og der er lavet afprøvning af behandlingen (1 måned), kan der ligeledes søges tilskud.

Forsøgsordning i forhold til Cannabinoider

Cannabis-baseret medicin

• Lægemidler fremstillet af cannabinoider
• Er IKKE omfattet af den 4-årig forsøgsordning

Medicinsk cannabis

• Tørrede plantedele eller planteekstrakter
• Ingen steder i verden godkendt som et lægemiddel
• Omfattet af den 4-årige forsøgsordning

Jf. Lægemiddelstyrelsens indikationer bør konventionel behandling være afprøvet først.

Præparatoversigt

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfatter: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkender: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B

Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler.

Ufrivillig muskeloveraktivitet eller spasticitet er en øgning i muskeltonus forårsaget af en skade på det centrale nervesystem, der medfører en øvre motorneuronlæsion som følge af en cerebral (f.eks. cerebral parese, traumantisk hjerneskade, apopleksi) eller rygmarv (f.eks. rygmarvsskade, multipel sklerose) ætiologi.

Klinisk præsentation
Muskeloveraktiviteten kan objektivt præsentere sig klinisk jf. skema:

*Lance’s definition: Hastighedsafhængig tonus øgning af den toniske muskelstrækrefleks ved passivt stræk af muskulaturen.

Udbredning af muskeloveraktiviteten:

Symptomer og klager

• Smerter
• Kramper og ubehag
• Søvnbesvær
• Spasticitetsbetinget vandladnings- og afføringsproblemer
• Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
• Decubitus
• Besværet bevægelse som begrænser funktion
• Besværet påklædning
• Besværet hygiejne
• Fodklonus besværliggørende stand- og gangfunktion
• fl.

Fortolkning af symptomer, klager og kliniske fund
Muskeloveraktiviteten kan med fordel analyseres og prioriteres indenfor rammen af ICF (International Classification of Functioning, Disability and health):

1. Symptomer og kropsfunktioner: Smerter, stivhed, spasmer, låsning af led
2. Aktivitet: mobilitet, ADL funktioner (at vaske sig, at få tøj på, spise, toiletbesøg m.m.)
3. Social deltagelse: Færden, arbejde, parforhold, børn, sociale aktiviteter

Disse faktorer har samlet konsekvenser for patientens livskvalitet.
Analysen skal afdække hvilke af spasticitetens manifestationer, der begrænser patienten på de ovennævnte 3 dimensioner. Dette kan samtidig gøre det nemmere at sætte relevante mål for behandlingen.
Patienten vil oftest selv kunne oplyse, hvad der er de væsentligste gener af muskeloveraktiviteten.
Vær særlig opmærksom på at spasticiteten kan have positive konsekvenser for funktionen, som kan opveje generne, f.eks. at extensor-spasticitet i benene muliggør støtte- og forflytningsevne, som visse patienter foretrækker at fastholde frem for lindring af subjektive symptomer.

Diagnostik og effektmål
Forslag til objektive mål, paraklinik og kliniske skalaer, der kan tages i brug:
Objektivt og paraklinisk

• Led mål: Passiv bevægelighed af led (Passiv range of motion – PROM)
• Led mål: Aktiv bevægelighed af led (Active range of motion – AROM)
• Tonus mål/spasticitets mål: Modified Ashworth Scale (MAS), Tardieu Scale
• Spasmemåler (accelerometer)
• Ganganalyse (evt. dynamisk EMG via ganglaboratorium)
• Diagnostisk motorisk nerveblokade

Mål for behandlingen

• Functional Indepence Measure (FIM),
• Goal Attainment Scaling (GAS) – Mål kan dog ligeledes findes under ”Symptomer og kropsfunktioner” som f.eks. smertereduktion
• Gangdistance og ganghastighed (f.eks. 10m gangtest) – Kan fungere som et GAS mål
• Canadian Occupational Performance Measure (COPM)
• QoL-instrumenter (f.eks. SF-36, WHO-QoL Bref)

Sørg for at målene er ”SMART” SMART – Specific, Measurable, Attainable, Relevant, Timely

Mhp. at vurdere effekten af behandlingen i forhold til om patienten når de ønskede behandlingsmål, kan man med fordel benytte sig af en behandlingsdagbog.
Eksempel på en behandlingsdagbog ved spasticitetsbehandling med botulinum toxin kan findes på

https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/neuro/hjerne-og-nervesygdomme/spasticitetsklinikken/for-fagfolk/Sider/behandlingsdagboeger-treatment-diary.aspx

Eksempel på en behandlingsdagbog ved spasticitetsbehandling med botulinum toxin kan findes på dette link.

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfatter: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkender: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B

Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler. Vedrørende baggrund, klinisk vurdering og behandlingsstrategi henvises til ”Behandling af spasticitet: Oversigt” og ”Klinisk vurdering af spasticitet”.

Indikation
Fokal spasticitet, hvor muskeloveraktiviteten er anatomisk mere afgrænset.
Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er problematisk i en grad så det påvirker patientens livskvalitet.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er alle spastiske patienter der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og konsekvenser af spasticitet, som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

• Smerter
• Kramper og ubehag
• Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
• Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
• Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
• Decubitus
• Besværet bevægelse som begrænser funktion
• Besværet påklædning
• Besværet hygiejne
• Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
• m.fl.

Neurolyse med Phenol og alkohol

• Behov for behandling af større muskelgrupper med længerevarende effekt
• Valg af nerver med motorisk dominans og lav sensorisk aktivitet

Neurotomi
Komplet neurotomi:

• Ikke-funktionel ekstremitet med alvorlig spasticitet, mhp. at lette hygiejne og pleje. Skaber en slap parese af de involverede muskler.

Selektiv neurotomi

• Ønsker at reducere spasticitet permanent. Resektion af motoriske fibre som normalt omfatter 1/2 – 2/3 af nervefascikler.

Kontraindikationer

• Fremtrædende abnorme bevægelser herunder dystoni (ikke-spastisk dystoni)
• Fikseret kontrakturer

Væsentlige bivirkninger

• Neurolyse med Phenol og alkohol: Omfatter smerter under injektion, der kan forekomme kronisk dysæstesi og kroniske smerter, og episoder af lokale eller regionale vaskulære komplikationer grundet kar toxicitet.
• Selektiv neurotomi: Kan reducere styrken af musklen i samme forhold som spasticiteten. Ses dog ofte at noget af styrken kan komme tilbage uden at spasticiteten kommer tilbage.

Behandlingsforløb

Forholdsregler før behandlingsstart
Målsætningen for behandlingen skal være afstemt med patienten.
Vurdér om patientens funktionsniveau kan være truet ved reduktion af spasticiteten og evt. forværring af pareserne? Før behandling med neurolyse eller neurotomi bør der udføres:

Diagnostisk motorisk nerveblokade, der

• Gør det muligt at vurdere de potentielle fordele ved neurolyse eller neurotomi.
• Tillader patienten at opleve de potentielle fordele ved reduceret muskulæroveraktivitet, som vil give dem en bedre forståelse af, hvad de kan forvente fra mere endelige procedurer.
• Kan hjælpe til at diagnosticere kontrakturer der ikke vil reagere på neurolyse eller neurotomi.

Diagnostisk motorisk nerveblokade (DNB)

• Gør det muligt at vurdere de potentielle fordele ved neurolyse eller neurotomi.
• Tillader patienten at opleve de potentielle fordele ved reduceret muskeloveraktivitet, som vil give dem en bedre forståelse af, hvad de kan forvente fra mere endelige procedurer.
• Kan hjælpe til at diagnosticere kontrakturer der ikke vil reagere på neurolyse eller neurotomi.

Behandlingsstart

Neurolyse:
Der anvendes Phenol i koncentrationer på mellem 5% og 7%; Alkohol i koncentrationer på mellem 45% og 100%

• Virker indenfor en time efter injektionen
• Ofte behov for rebehandling hver 6. til 12. måned.

Hyppigste nerver der behandles

• N. obturatorius
• N. ischiadicus’ muskulære grene til hasemuskler
• N. musculocutaneus
• N. femoralis
• M. tibials

Guidning-teknikker i form af ultralyd eller elektrisk stimulation er påkrævet

Neurotomi:
Procedure bør foretages af neurokirurg med ekspertise indenfor perifere nerver.
Der bør foretages selektiv motorisk neurotomi.

Monitorering
Succesraten for antispastisk behandling afhænger af evaluering af effekten i forhold til målsætningen og guidning af patienten i den videre behandling.

Håndtering af bivirkninger
Bivirkningerne kan være reversible ved neurolyse behandling, mens de er irreversible ved neurotomi.

Graviditet
Bør som udgangspunkt ikke udføres hos gravide.

Single dorsal / Posterior Rhizotomy (SDR)

• Selektiv afbrydelse af dorsale sensoriske rødder ved cauda equina. Mindsker spasticitet ved at reducere mængden af input til spinale interneuroner og dermed mindske den excitatoriske output til alpha motor neuroner
• Resektion af 1/3 til 2/3 af de dorsale nerverødder fra L1-S1
  Unilateral partiel resektion af S2 ved spastisk blære

Indikationer: Patienter med spastisk paraparese eller tetraparese med tilstrækkelig muskelstyrke

Kontraindikationer

• Svært mental handikappet
• Svær skoliose
• Alder under 2 år
• Abnorme ufrivillige bevægelser (dyskinesi, dystonia) som kan forværres efter rhizotomy.

SDR er eneste kirurgiske intervention for spastisk CP som har “class 1 evidence” for permanent reduktion af spasticitet.
Sammenlignet med voksne har børn en større chance for at få gavn af behandlingen med reduktion af spasticitet grundet plasticiteten af deres fortsat udviklende nervesystem.

Ortopædkirurgi
Kan spille en vigtig rolle i behandlingen af kronisk muskel overaktivitet, men er ikke første linje behandling. Man kan bl.a. ved seneforlængelse mindske muskelstrækrefleksens input til alfa motorneuronerne og dermed mindske aktiviteten af refleksbuen der kan vedholde en problematisk klonus.
På grund af dets potentielle bivirkninger og varige effekter, skal kirurgiske teknikker nøje tilpasses forskellige mål: Hygiejne, komme op at stå, forflytninger, brug af hjælpemidler (fx sko, ortoser, stokke, kørestol). ¹
Typer af kirurgisk behandling, af konsekvenserne til muskeloveraktiviteten:

• Sene flytninger (eks. tibialis anterior)
• Sene forlængelser
• Tenotomy kan overvejes i tilfælde af muskel kontraktur uden aktive funktionelle mål
• Osteotomier kan undertiden korrigere hofte forskydninger og fod deformiteter
• Arthrodese kan være den eneste løsning for at stabilisere leddene, i tilfælde af svær parese forbundet med stærk muskle overaktivitet og hypæstesi

1. How to clinically assess and treat muscle overactivity in spastic paresis

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfattere: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkendt af: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B

Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler.

Vedrørende baggrund, klinisk vurdering og behandlingsstrategi henvises til Behandling af spasticitet: Oversigt og Klinisk vurdering af spasticitet

Indikation
Fokal, segmental og multi-fokal spasticitet, hvor muskeloveraktiviteten er anatomisk afgrænset.

Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er problematisk/ invaliderende i en grad så det påvirker patientens livskvalitet, hvilket vil være så snart at muskeloveraktiviteten bliver tydelig og generende for patienten, resulterende i funktionsnedsættelse både aktivt og passivt, og en hindring for kropsfunktion, aktiviteter og/ eller deltagelse.

Vær opmærksom på at muskeloveraktivitet kan udvikles tidligt efter en skade på CNS, hvorfor behandling potentielt skal igangsættes tidligt. Studier har vist gavnlig effekt af botulinum toxin behandling ved muskeloveraktivitet ved tidlig opstart (1-12 uger efter debut af apopleksi).

Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er alle spastiske patienter der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og konsekvenser af spasticitet, som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

• Smerter
• Kramper og ubehag
• Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
• Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
• Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
• Decubitus
• Besværet bevægelse som begrænser funktion
• Besværet påklædning
• Besværet hygiejne
• Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
• m. fl.

Er første linje behandling til fokal, segmental og multi-fokal muskeloveraktivitet. Bør altid kombineres med fysio- og eller ergo-terapi og kan ligeledes kombineres med alle andre behandlinger for muskeloveraktivitet.

Præparater

• Botox® (Onabotulinumtoxin A)
• Dysport® (Abobotulinumtoxin A)
• Xeomin® (Incobotulinumtoxin A)
• Neurobloc® (Rimabotulinumtoxin B)

Kontraindikationer

• Infektion på injektionsstedet
• Generaliserede forstyrrelser i muskelaktivitet (fx myasteni, Lambert-Eaton syndrom) – Kan dog være sjældne undtagelser, hvor behandling kan være indiceret under nøje monitorering
• Overfølsomhed over for indholdsstofferne
• For yderligere information se produktresume.dk og www.pro.medicin.dk

Væsentlige bivirkninger
Generelt er behandlingen veltolereret

• Langt de fleste bivirkninger er reversible
• Generelt kan der forekomme smerter og ubehag på indstiksstedet samt i sjældne tilfælde feber og influenzalignende symptomer i få dage efter injektionerne
• I meget sjældne tilfælde udtalt muskelsvaghed, dysfagi og aspirationspneumoni pga. spredning af toxin
• I øvrigt varierer bivirkningerne i forhold til anvendelsesområdet samt brug af guideningsteknik
• For yderligere information se www.produktresume.dk

Behandlingsforløb
Før behandlingsstart

• Målsætningen for behandlingen skal være afstemt med patienten
• Brug evt. et instrument for standardisering af proceduren
• SMART mål og Goal Attainment Scaling (GAS)
• Vurder om patientens funktionsniveau kan være truet ved reduktion af spasticiteten og evt. forværring af pareserne?
• Koordiner behandlingen så den foregår samme dag, i tilfælde af at patienten både behandles med botulinum toxin i blæren mod overaktiv blære samtidig med i ekstremiteterne.

Behandlingsstart
Doserne af toxin, der skal administreres, er forskellige for de forskellige type A præparater.

• Botox og Xeomin er dosisækvivalente
• Botox/Xeomin svare til Dysport: 1: 2-4
• Valg af muskler og opstartsdoser afhænger af patientens problem med muskeloveraktiviteten samt behandlingsmål.
• Med henblik på at ramme de ønskede/korrekte muskler bør injektionsbehandlingerne foretages UL og/eller stimulations/EMG vejledt.
• Forslag til opstartsdoser kan bl.a. findes i ”Pictorial Atlas of Botulinum toxin Injection” af Wolfgang Jost for voksne. For børn i Botulinumtoxin bei spastischen Bewegungsstörungen af Ulf Hurstedt.
• Virkning indsætter i løbet af få dage, typisk efter 4-10 dage
• Maksimal effekt kan forventes efter ca. 1måned
• Varighed af effekt ca. 3 måneder, men er individuel. Behandlingen skal derfor kunne følges op ca. hver 3 måned

Med hensyn til håndtering og tilberedning af injektionsvæske henvises til www.produktresume.dk

Monitorering
Succesraten for antispastisk behandling afhænger af evaluering af effekten i forhold til målsætningen og guidening af patienten i den videre behandling.

• Brug evt. en behandlingsdagbog  til optimal evaluering af behandlingseffekt i forhold til målene. Vil desuden fremme patientens involvering i egen behandling samt potentielt øge samarbejdet med kommunale terapeuter.

Håndtering af bivirkninger

• Generelt er alle bivirkninger reversible, når effekten af botulinum toxinet ophører.
• Der findes ingen antidot.

Seponering og præparatskifte

• Ved uacceptable bivirkninger
• Effekten ikke står mål med bivirkningerne
• Manglende effekt ved høje doseringer
  • Overvej om det skyldes kontrakturer
  • Overvej om det er forkert muskel i forhold til opnåelse af mål
  • Overvej om det skyldes antistoffer mod botulinum toxinet
    • www.produktresume.dk gælder det for alle præparater til spasticitets behandling, at der anbefales behandlingsintervaller på 12 uger eller derover for at mindske risikoen for udvikling af antistoffer
  • Mulighed for at sende analyse for antistoffer til laboratorium i Tyskland (LINK Toxogen)
    • Frontalis test
  • I tilfælde af antistoffer mod type A kan forsøges skift til type B og omvendt
  • Ved effekt, men utilstrækkelig effekt af ét præparat, kan man potentielt prøve at skifte botulinum toxin præparat

Graviditet
Bør ikke anvendes grundet utilstrækkelige data. Foreløbige data indikerer, at prævalensen af føtale defekter hos udsatte mødre før og under graviditeten er sammenligelige med baggrundsbefolkningen.

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfattere: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmussen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkendt af: Finn Sellebjerg, Redaktionsgruppe B

Amantadin
Anticholinergica mod hyperaktiv blærefunktion
Baklofen – peroral
Baklofen – intratekal
Botulinumtoksin
Fampridin
Modafinil
Sativex
Tizanidin

Amantadin
Behandlingen startes med 50mg x 1. Efter 3-4 dage kan dosis øges til enten 100 mg x 1 eller 50 morgen + 50 mg middag (senere dosering kan give indsovningsbesvær om aftenen). I enkelte tilfælde kan man gå op på fx 100 mg x 2, men oftest vil der ikke være yderligere effekt. Evt. øgning afhænger af virkning/bivirkninger.

Kontraindikationer: nyreinsufficiens, leverinsufficiens, epilepsi, lav konfusionsgrænse.

Bivirkninger: bivirkninger er sjældne og dosisafhængige. Der kan forekomme uro, koncentrationsbesvær, søvnløshed, træthed, appetitløshed og kvalme.

Tilskud: fremstilles magistrelt. Der skal søges om udleveringstilladelse ved Sundhedsstyrelsen. Det er bedst at søge for en afdeling. Hvis der søges personligt følger udleveringstilladelsen ansøger. Ved effekt skal der søges enkelttilskud ved Sundhedsstyrelsen. Beskriv effekten hos den enkelte, fx at vedkommende ikke længere behøver at sove til middag, og ikke blot at der er effekt.

Anticholinergica mod hyperaktiv blærefunktion
Muskarinreceptorblokkere (darifenacin/Emselex, fesoterodin/Toviaz, oxybutynin/Kentera, solifenacin/Vesicare, tolterodin, trospiumchlorid/Spasmo-lyt)

Der er ingen væsentlig forskel i effekten præparaterne imellem.

Dosis: se www.promedicin.dk.

Kontraindikationer: Urinretention, myastenia gravis, ukontrolleret snævervinkel glaucom, stærkt nedsat leverfunktion, alvorlige gastro-intestinale lidelser fx svær colitis ulcerosa.

Hyppigste bivirkninger: Mundtørhed, akkomodationsforstyrrelser, kvalme, obstiption, hovedpine, svimmelhed, urinretention.

Mirabegron (Betmiga)
Selektiv ß3-adrenoceptoragonist med virkning på urinblæren (blærerelakserende).

Dosis: 50 mg x 1 dgl. (reduceret dosis til 25 mg dgl. ved nyreinsufficiens eller lever insufficiens).

Forsigtighed anbefales ved nedsat lever-/nyrefunktion, ubehandlet hypertension (BT > 160/100 mmHg) eller QT-forlængelse.

Betmiga er generelt veltolereret.

Hyppigste bivirkninger: Takykardi, UVI.

Baklofen – peroral
GABA-B-receptor agonist. Hyppigst anvendte spasmolytikum.

Dosis: Start med 5 mg x 1. Dosis øges med 5-10 mg hver tredje dag indtil vedligeholdelsesdosis på typisk 20-60 mg dgl.. Døgndosis fordeles på (1-)2-4 x dgl. afhængigt af hvornår på døgnet, der er behov. Max. døgndosis sjældent over 100 mg.

Typiske bivirkninger: Sedation, somnolens, svimmelhed, reducerede kræfter og støttefunktion, gastro-intestinale bivirkninger.

Brat seponering bør undgås grundet risikoen for rebound spasticitet, kramper og hallucinationer.

Baklofen – intratekal
Kontinuerlig intrathekal infusion af Baklofen via Baklofenpumpe. En Baklofenpumpe er en implanterbar, programerbar medicinpumpe på størrelse med en ishocky-puk, som implanteres i abdominalvæggen, og via subcutant kateter ført til spinalkanelen administrerer baklofen intrathekalt.

Indikationen er svær ikke-fokal spasticitet i underekstremiteterne, som ikke kan behandles tilstrækkeligt på anden vis. Princippet er, at en lille dosis Baklofen på rette sted (intrathekalt) giver en maksimering effekt og minimering af bivirkninger. Intrathekal baklofen er den suverænt mest effektive spasmolytiske behandling. Til en selekteret patientgruppe med svær spasticitet i underekstremiteterne er baklofenpumpe den eneste effektive behandling.

Baklofenpumpebehndling er en højtspecialiseret funktion.

Henvisning til Neurologisk Afd. Rigshospitalet, Neurologisk Afd. OUH eller Neurologisk Afd. AUH.

Botulinumtoksin
Virker via blokering af den neuromuskulære transmission ved hæmning af acetylcholinfrigivelsen i synapsen.

Velegnet til behandling af fokal spasticitet. Behandlingen gives EMG- eller ultralydsvejledt. Virkningsvarigheden er omkring 3-4 måneder. Behandlingen skal gentages 3-4 gange årligt.

Behandlingen er langt oftest veltolereret.

Fampridin
Se særskilt behandlingsvejledning: Fampridin

Ca. 40% af MS-patienter med gangforstyrrelser og EDSS 4-7 kan have gavn af Fampridin.

Der foretages en testbehandling på 14 dage med 10 mg x 2.

Inden behandlingsstart foretages Timed 25 Foot Walk test (T25FW) og 12-Item Multiple Sclerosis Walking Scale (MSWS-12).

Testene gentages på 13.-14.-dagen mens patienten STADIG ER I BEHANDLING. Såfremt der er ≥20% forbedring på T25FW og/(eller) ≥4 points forbedring på MSWS-12 kan patienten fortsætte behandlingen.

Kontaindikationer: Epilepsi (inkl. tidligere epilepsi og enkeltstående epileptiske anfald), nyreinsufficiens, samtidig brug af andre lægemidler der hæmmer OCT2 (fx metformin, carvedilol og propranolol).

Bivirkninger: Urinvejsinfektion, søvnløshed, hovedpine, tremor, kvalme, opkastning, obstipation, rygsmerter, svimmelhed.

Patienter i behandling med Fampridin bør testes med T25FW og MSWS-12 en gang om året for at sikre fortsat effekt. Er resultatet ikke hhv. ≥20% og ≥4 points bedre end baseline kan man efter en uges behandlingspause teste på ny og se om der er hhv. ≥20% og ≥4 points forværring som udtryk for fortsat effekt.

Modafinil
Behandlingen med Modafinil startes med 100 mg x 1. Efter 3-4 dage kan dosis øges til enten 200 mg x 1 eller 100 morgen + 100 mg middag (senere dosering kan give indsovningsbesvær om aftenen). Evt. øgning afhænger af virkning/bivirkninger.

Kontraindikationer: moderat-svær hypertension, arytmier, ventrikelhypertrofi eller cor pulmonale, mitralprolaps.

EKG bør kontrolleres inden behandlingsstart. Puls og blodtryk bør kontrolleres jævnligt. Forsigtighed ved tidligere psykose, depression, mani eller misbrug.

Bivirkninger: Hovedpine, kraftesløshed, kvalme, mundtørhed, diarré, palpitationer, takykardi, søvnløshed, depression, angst, depression.

Tilskud: ved effekt skal der søges enkelttilskud ved Sundhedsstyrelsen. Beskriv effekten hos den enkelte, fx at vedkommende ikke længere behøver at sove til middag, og ikke blot at der er effekt.

Sativex
Et cannabinoid med virkning via CB1- (og CB2-) receptorer i det endocanabinoide system. Sativex^® oromucosal spray er registreret som tillægsbehandling ved moderat til svær spasticitet ved MS, som ikke responderer tilstrækkeligt på anden spasmolytisk behandling. Ca. 40 % responderer på behandlingen (respons defineret som ≥ 30% reduktion i patientoplevet spasticitet).

Dosis: Optrapning efter skema over 14 dage (www.promedicin.dk).

Bivirkninger: Orale ulcera, svimmelhed, somnolens, koncentrationsbesvær, amnesi, depression og smagsforstyrrelser. Sativex^® er generelt veltolereret.

Der skal søges individuelt tilskud ved Sundhedsstyrelsen. Kriterierne for tildeling af tilskud fremgår af Behandlingsvejledning for symptomlindrende behandling af multipel sklerose med nabiximols, Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin – RADS.

Der er ingen euforiserende effekt af klinisk betydning, ingen toleranceudvikling og ingen risiko for afhængighed forbundet med behandlingen.

Tizanidin
Noradrenerg α-2-receptor agonist. Findes som tabletter hhv. depotkapsler. Depotformulering (Sirdalud Retard) anvendes mest.

Dosis, tabletter: Start med 2 mg 2 gange dgl. Daglig dosis øges hver halve eller hele uge med 2-4 mg til højst 24 (evt. 36) mg i døgnet fordelt på 3-4 doser.

Dosis, depotkapsel: Start med 6 mg x 1 dgl. (oftest til natten). Daglig dosis øges med 6 mg ugentligt til max. døgndosis på 24 (evt. 36) mg fordelt på 2 (sjældent 3) doser daglig.

Typiske bivirkninger: Sedation, reducerede kræfter og støttefunktion, svimmelhed, mundtørhed og gastro-intestinale bivirkninger. Levertoxicitet kan forekomme som en sjælden komplikation. Der anbefales derfor regelmæssig kontrol af leverparametre.

Brat seponering bør undgås.

Senest revideret d. 01.03.2015
Forfattere: Peter Vestergaard Rasmussen og Henrik Boye Jensen
Referenter: Claudia Pfleger og Mads Ravnborg
Godkender: Henrik Boye Jensen, redaktionsgruppe B

Formål:
Formålet med dokumentet er at beskrive nogle af de mest invaliderende symptomer ved multipel sklerose (MS) og behandlingen heraf.

Definition:
MS kan forårsage en lang række neurologiske symptomer og funktionsforstyrrelser. Nogle er tilgængelige for farmakologisk behandling, andre er ikke. Her beskrives behandling af træthed, blæredysfunktion, spasticitet og gangforstyrrelser.

Træthed

Baggrund:
Patologisk træthed defineres som subjektiv mangel på fysisk/og eller mental energi, der af patienten eller hjælpere menes at påvirke almindelige aktiviteter. Der skal skelnes mellem træthed og trætbarhed.

60-80% (i nogle opgørelser helt op til 95%) af alle MS-patienter lider på et eller andet tidspunkt i sygdomsforløbet af træthed, nogle gennem hele sygdomsforløbet. Der skelnes mellem primær og sekundær træthed. Årsagerne til den primære træthed kendes ikke specifikt, men menes at kunne skyldes svingende niveauer af cirkulerende cytokiner, læsioner på specifikke steder i CNS, øget energiforbrug ved fx gang m.m. Den sekundære træthed kan skyldes dårlig nattesøvn grundet spasmer, smerter, blæreforstyrrelser, angst, depression, dårlig søvnhygiejne m.m.

Træthed ved MS kan føre til nedsat arbejdsevne, nedsat livskvalitet, depression og kognitive forstyrrelser.

Behandling:
Eventuelle årsager til sekundær træthed bør kortlægges og saneres. Er der tale om primær træthed kan medicinsk behandling med Modafinil eller Amantadin forsøges. Erfaringsmæssigt vil patienter med udtrætbarhed, specielt mental udtrætbarhed have bedst effekt.

Opfølgning:
Efter instituering af medicinsk behandling af primær træthed eller sanering af årsager til sekundær træthed bør patienten ses efter 1-3 måneder.

Blæredysfunktion

Baggrund:
Blæredysfunktion med vandladningssymptomer er særdeles hyppig ved MS. En del patienter får allerede tidligt i sygdomsforløbet vandladningssymptomer og over 75 % (muligvis over 90 %) får det i mere fremskreden sygdomsstadie.

Læsioner i CNS over det sacrale miktionscenter giver hyperaktive blæresymptomer og læsioner i conus medullaris medfører detrusor-arefleksi og hypoton blære. Nogle patienter har en kombination visende sig ved detrusor-sphincter-dyssynergi.

Patienter med hyperaktiv blære er generet af urge, urge-inkontinens, pollakisuri, nykturi.

Patienter med hypoton blære oplever igangsætningsbesvær, ufuldstændig blæretømning og har tilbøjelighed til urinvejsinfektioner.

Udredningsmæssigt kommer man langt med en almindelig vandladningsanamnese, væske-vandladningsskema, U-stix (evt. U-dyrkning) og UL mhp. residualurin. Ved behov for yderligere udredning anbefales henvisning til urodynamisk undersøgelse på urologisk afdeling.

Behandling:
Hyperaktive blæresymptomer kan hos mange patienter dæmpes farmakologisk med anticholinergica eller Mirabegron. Patienter med udtalte hyperaktive blæresymptomer, som ikke responderer tilstrækkeligt på peroral behandling, kan anbefales henvist til urologisk afdeling mhp. intravesikal Botox-behandling.

Patienter, der særligt er plaget af nykturi, kan alternativt behandles med desmopressin.

Patienter med igangsætningsbesvær og ufuldstændig blæretømning kan forsøges behandlet med adrenerg α-receptorblokkerende præparater, om end virkningen oftest er begrænset. Blæretømning med kateter (RIK, SIK, KAD eller suprapubisk kateter) er nødvendig hos en del patienter.

Opfølgning:
Nogle uger efter påbegyndt behandling med anticholinergica eller mirabegron bør blæretømningen kontrolleres med UL.

Spasticitet

Baggrund:
Ved spasticitet er der overordnet tale om en forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler.

Spasticitet er et af de hyppige neurologiske symptomer ved MS. Mere end 75 % af alle patienter med MS oplever spasticitet i deres sygdomsforløb. Hos omkring halvdelen er der tale om moderat-svær spasticitet.

Ved spasticitet kan der ofte identificeres spasticitetsudløsende eller forværrende faktorer i form af nociceptive, viscerale eller somatiske stimuli (fx smerter, decubitus, feber, urinvejsinfektion eller anden infektion, obstipation, urinretention, uhensigtsmæssig lejring/siddestilling).

Graden og udbredelsen kan være meget varierende – fra blot et neurologisk tegn uden klinisk betydning hos nogle patienter til invaliderende sygdomsmanifestation hos andre. Spasticiteten kan medføre ubehag, smerter, reduceret mobilitet og motorisk funktion, forstyrret nattesøvn, dårlig sidde- og liggestilling, tryksår, fejlstillinger og kontrakturer, påvirket ADL-funktioner og problemer ved pleje.

Behandling:
Behandlingen skal iværksættes, når spasticiteten er et problem for patienten.

De primære behandlingsmål kan være reduktion af smerter og ubehag forbundet med spasticiteten, bedring af gangfunktionen og mobiliteten, ADL- og plejerelaterede mål, forebyggelse af komplikationer. En del patienter behandles tilstrækkeligt non-farmakologisk (fysioterapi og træning).

Grundprincipper for farmakologisk symptombehandling generelt bør følges ved spasmolytisk behandling: ”Start low – go slow”. Et præparat bør ikke afskrives som ineffektiv, før den højeste tolererede dosis af nået. En uønsket følge af al spasmolytisk behandling kan være øget muskelsvaghed (demaskering af underliggende parese).

Spasmolytisk behandling kan inddeles i tre grupper: Orale spasmolytika, fokal behandling med botulinum toxin samt intrathekal infusionsbehandling med baklofen (Baklofenpumpe). Alle behandlingerne kan kombineres, se figur

Figur
Spasticitetsbehandling ved multipel sclerose

Benzodiazepin instruks
Virkning på GABA-A-receptorer. Har oftest god spasmolytisk effekt, men anvendes kun begrænset grundet bivirkninger. Kan være et rationelt valg mod natlig spasticitet, som er vanskelig at behandle med andre præparater.

Gangforstyrrelser

Baggrund:
Gangforstyrrelser ved MS kan vise sig både ved nedsat distance og nedsat hastighed, som oftest en kombination. Gangforstyrrelser forekommer hos mere end 67% af alle MS-patienter, og er tæt forbundet med de progressive faser af sygdommen.

Der kan være flere årsager: nedsat kraft, spasticitet, føleforstyrrelser, smerter, koordinationsproblemer m.m.

Gangforstyrrelser ved MS kan føre til nedsat arbejdsevne og nedsat livskvalitet grundet nedsat evne til at udføre dagligdags opgaver eller på grund af nedsat social deltagelse, afhængighed af hjælpemidler osv. Gangforstyrrelser øger risikoen for fald. Derudover kan gangforstyrrelser gøre det svært at nå på toilettet ved urgeuri og også krydse et fodgængerfelt.

Behandling:
Smerter og spasticitet bør behandles optimalt. I EDSS intervallet 4-7 kan Fampridin forsøges som direkte behandling af gangforstyrrelserne.

Fysioterapeutisk træning har en gavnlig effekt på gangforstyrrelser. Dog vil massage og udstrækning udelukkende have en temporær og ikke langvarig effekt. Den mest virksomme fysioterapeutiske intervention ift. gangforstyrrelser er superviseret styrketræning til benene to-tre gange ugentligt.

Opfølgning:
Se instruks for Fampridin.

Smerter

Se venligst Diagnostik af neuropatiske smerter og Behandling af neuropatiske smerter.

Senest revideret d. 10.03.2015
Forfattere: Peter Vestergaard Rasmussen og Henrik Boye Jensen 
Referenter: Claudia Pfleger og Mads Ravnborg 
Godkender: Henrik Boye Jensen, redaktionsgruppe B