Formål:
Forklaring af Non-motor symptomer og deres betydning ved Parkinsons Sygdom, samt behandling.

Forkortelser:
Se bunden af dokumentet.

Generelt:
Kendskab til og opmærksomhed på forekomst af NMS er af stor vigtighed, da en del kan afhjælpes og de indbyrdes påvirker hinanden. Lister over NMS (PD Well Being Map ^TM, NMSQuest) kan udleveres til patienten forud for konsultationen, for at opnå overblik over symptomerne og danne udgangspunkt for samtale om de der generer patienten mest.

• Stort set alle pt. med PD har NMS, som nedsætter livskvaliteten signifikant.
• NMS forekommer i alle sygdommens stadier, også i “pre-motor stage” og sværhedsgraden stiger proportional med H&Y.
• Manglende diagnostik af NMS tidligt i sygdommen, kan forhale PD diagnosen.
• Behandling af NMS forudsætter, at symptomerne opdages.

Medicinrelaterede bivirkninger skal man være opmærksom på ved alle ambulante kontakter, se også dokument: ”Opfølgning af Parkinsonpatienten”

• Impuls kontrol syndrom (ICD): hyperseksualitet, overspisning, tvangsshopping, ludomani.
• Dopamin Dysregulations Syndrom (DDS): overforbrug af parkinsonmedicin som ikke er begrundet i et behandlingsmæssigt behov.
• Ophør af specielt dopamin agonister skal så vidt muligt foregå ved nedtrapning. Brat seponering kan udløse Dopamin Agonist Withdrawal Syndrome (DAWS), som har lighedspunkter med stofrelaterede abstinenser og er klassisk kendetegnet ved depressive symptomer.

NEUROPSYKIATRISKE SYMPTOMER

Depression:     Cave: DAWS

Diagnostik
Anamnese, BDI (Becks Depression Inventory), Ham-D (Hamilton Rating Scale for Depression)

Behandling
Kognitiv adfærds terapi (CBT)
Elektrokonvulsiv terapi (ECT), kan overvejes ved agiteret depression eller svær apati hvor antidepressiva ikke har effekt

Medicinsk behandling
Dopamin agonister (Ropinirol, Pramipexol, Rotigotin).
Selektiv Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin) startes med laveste dosis.
Serotonin/Noradrenalin Reuptake Inhibitorer (SNRI) (Duloxetine, Venlafaxin).

Cave: Både SSRI og SNRI kan i kombination med MAO-B hæmmere (Selegelin, Rasagilin og Safinamid) give serotoninsyndrom.

Tricycliske antidepressiva (TCA) (Imipramin, Nortriptylin, Amitriptylin). Kan give blodtryksfald, svimmelhed og påvirker stort set altid kognition i patienter med PD.

Anhedoni:
Kan ses ved demens, depression og angsttilstande.

Diagnostik
Anamnese, S-HPS (Snaith-Hamilton Pleasure Scale).

Behandling
Motion.

Medicinsk behandling
Dopamin agonister (Ropinirol, Pramipexol, Rotigotin).

Angst:
Kan være led i non-motor off og behandles ved at behandle offs.

Diagnostik
Anamnese, BAI (Beck Anxiety Inventory).

Behandling
Psykologsamtaler, kognitiv adfærds terapi (CBT)V(tilskudsberettigelse: ”alvorlig sygdom” fra diagnosetidspunkt)

Medicinsk behandling
Selektiv Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)
Evt. benzodiazepin i små doser kun i kort tid, sæt slutdato på ordinationen.

Fatigue:
Husk at spørge til nattesøvnen og øvrig medicin. Udelukke obstruktiv søvnapnø.

Diagnostik
Anamnese, VAS Fatigue Scale.

Behandling
Reduktion/udtrapning af dopamin agonister.

Demens:
Anticholinergika og andre medikamina, som kan påvirke kognitionen seponeres (se evt. algoritme under delir/psykose).

Diagnostik
Udredes for anden genese (normaltryks hydrocephalus, vaskulær demens, pseudodemens ved depression) Minimental status (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), neuropsykologisk undersøgelse.

Behandling
Motion

Medicinsk behandling
Acetylcholin-esterasehæmmere (Donepezil, Rivastigmin)

Delir/psykose:
Vigtigt at udrede potentiel reversible og behandlebare årsager herunder somatiske årsager:

– Infektion (urinvejsinfektion, pneumoni, ulcus cruris)

– Dehydratio, diare, elektrolyt derangement, metaboliske forstyrrelser

– Subduralt hæmatom, cerebralt insult, fraktur, dyb venetrombose

– Smerter og analgetika, obs urinretention

– Hypotension, svær

– Nedsat compliance

– Depression, svær

– Søvnmangel

– Nonkonvulsivt status epileptikus

Medicinbivirkninger
Seponer/reducer dopaminagonister, Amantadin, MAO-B hæmmere (i kombination med SSRI/SNRI risiko for serotonergt syndrom), Dopamin Dysregulations Syndrom?

Ved behov for udtrapning af parkinsonmedicin foreslås følgende rækkefølge:
Anticholinergica, herunder TCA og spasmolytica, MAO-B hæmmere, amantadin, dopaminagnister, COMT-hæmmere og til sidst l-dopa

Undgå generelt behandling med Metoclopramid og opioider

Medicinsk behandling
Antipsykotisk behandling (Quetiapin/Clozapin) og/eller medicin mod demens (Donepezil, Rivastigmin).
Ved livstruende delir kan behandling med Haloperidol (ellers kontraindiceret i PD) være indiceret i kortere tid. Elektrokonvulsiv terapi (ECT) kan overvejes.

AUTONOM DYSFUNKTION

Obstipation:

Diagnostik
Anamnese, kan visualiseres ved røntgen abdomen.

Behandling
Motion, øget væske, fiberrig kost, probiotisk yoghurt.

Medicinsk behandling
Macrogol pulver (Bristol Skala 4), der kan søges tilskud for PD patienter.

Gastroparese:

Diagnostik
Anamnese, kvalme, uforudsigelig effekt af parkinsonmedicinen.

Behandling
Små, hyppige måltider, undgå fed kost.

Medicinsk behandling
Macrogol, Domperidon, helst ikke længere end få uger, kræver EKG kontroller (QTc forlængelse).

Dysfagi:
Mistænkes ved hyppige pneumonier, hyppige febertoppe, ”våd stemme”, klager over slim, vægttab, hoste ved fødeindtag.

Diagnostik
Fiberoptisk endoskopisk evaluation af synkning (FEES), vandtest ved ergoterapeut.

Behandling
Ergoterapi, fortykkelsesmidler, PEG sonde ved svær dysfagi (kræver helhedsvurdering).

Medicinsk behandling
Apomorfin injektioner ved måltider kan hos nogle patienter være gavnlig.

Savlen:             
Forekommer på trods af reduceret spytproduktionen på grund af nedsat synkefrekvens.

Diagnostik
Sialorrhea Clinical Scale for PD (SCS-PD), Drooling Severity and Frequency Scale (SDFS).

Behandling:
Stimulere synkerefleks ved at tygge på bolcher/tyggegummi (sukkerfri).
Overvej seponering af cholinesterase inhibitor, Clozapin og Quetiapin som kan øge spytproduktionen.

Medicinsk behandling
Botulinum Toxin A/B, p.n. Atropin øjendråber buccalt, cave forvirring pga anticholinerg effekt.

Svedtendens:
Kan ses som led i non-motor off.

Diagnostik
Klinisk vurdering og anamnese.

Behandling
Motion, obstipationsbehandling, behandling af angst.

Medicinsk behandling
I ekstreme tilfælde Botulinum Toxin A/B.

Seborrhea:   

Diagnostik
Inspektion.

Behandling
Ketoconazol shampoo.

Vandladningsforstyrrelser:

Diagnostik
Blæreskanning, urologisk undersøgelse. U-stix, ved natlig polyuri, 24 timers blodtryksmåling obs inverst blodtryk.

Behandling
Ble, uridom, tripple voiding

Medicinsk behandling
Spasmolytica (Mirabegron, Tolterodin, Darifenacin, Solifenacin, Oxybutynin (depotplaster ved dysfagi)), cave neurpsykiatriske bivirkninger.
Botolinum Toxin A/B i blærevæggen (potentiel bivirkning: urinretention og behov for RIK).

Ved paradoks natlige hypertension kan behandling med ACE hæmmer med kort halveringstid, f.eks. Captopril 25 eller 50 mg til nat forsøges.

Kan være en bivirkning til dopamin agonister, som kan give ankelødemer.

Seksuel dysfunktion:

Diagnostik
Anamnese, eventuelt urologisk eller gynækologisk undersøgelse.

Behandling
Sexolog, urolog, gynækolog.

Medicinsk behandling
Ved impotens: Sildafenil, Taldalafil. Cave blodtryksfald og hjertesygdom.

Ortostatisk hypotension:

Diagnostik
Ortostatisk blodtryksmåling, vippelejetest, ved mistanke om paradoks natlig hypertension: 24 timers blodtryksmåling, SCOPA-AUT (Scale for Outcomes in PD for Autonomic Symptoms)

Behandling
Væske, salt, høje støttestrømper klasse 2-3, eleveret hovedgærde.
Reduktion af dopaminagonist, amantadin, diuretika, antihypertensiva.

Medicinsk behandling
Fludrocortison, NaCl tabletter, midodrine (kræver specialtilladelse, elektrolyt og vægtkontrol).

Ved paradoks natlige hypertension og hypotension i dagtid kan behandling med ACE hæmmer med kort halveringstid, f.eks. captopril 25 eller 50 mg til nat forsøges.

SØVNFORSTYRRELSER/SØVNLØSHED

Generelt:          Diagnostik
                               Søvnanamnese og søvnregistrering, udelukke depression og smerter.

Behandling
Generelt søvnhygiejne, evt. beroligende musik/lyde.

Medicinsk behandling
Melatonin 1 time før ønsket søvn.

REM Søvnforstyrrelser:

Diagnostik
Information fra partner, polysomnografi, PDSS (Parkinson’s Disease Sleep Scale).

Behandling
Ved dobbeltseng: flyttes senge fra hinanden, sove adskilt, fjern glas, lamper, skarpe kanter og lignende

Medicinsk behandling
Melatonin, Clonazepam, kun hvis det generer partneren/patienten.

Restless legs syndrom (RLS):
Se også særskilt nNBV

Diagnostik
Anamnese, jern, transferrin, transferrin-mætning, ferritin, nyretal, blodsukker og cobalamin. Jernstatus tages fastende om morgenen og evt. jernsubstitution skal være pauseret 2 dage forinden.

Behandling
Undgå nikotin, alkohol og koffein. Eventuelt undgå motion om aftenen.
Fjern medicin der forværrer RLS (anti-dopaminerg medicin, antidepressiva og antihistaminer).

Medicinsk behandling
Dopamin agonister eller l-dopa.                                          

Fragmenteret søvn:

Diagnostik
Anamnese.

Behandling
Afhængig af årsagen, eventuelt smerter, off relaterede symptomer.

Obstruktiv søvn apnø (OSA):
Se også særskilt nNBV

Diagnostik
Anamnese, polysomnografi, mistanke hvis ikke udhvilet efter søvn, begyndende kognitive problemer, tør mund under søvn, svær snorken, arteriel hypertoni, hovedpine og træthed i dagtid.

Behandling
Natlig C-PAP, Vægttab.

Excessiv træthed i dagtiden:

Diagnostik
Anamnese, pludselige søvnanfald. Udelukke hjertelidelse, epilepsi, dårlig nattesøvn, medicin bivirkning, især dopaminagonister.

Behandling
Reducere/seponere dopaminagonister. Modafinil kan forsøges. Cave: kan give søvnløshed.

SENSORISKE SYMPTOMER

Olfaktorisk dysfunktion:

Diagnostik
Lugtetest. Eventuelt udelukke patologi i næsehulen.

Behandling
Øge de smagsindtryk som kommer fra munden: salt, bittert, surt, sødt, umami.

Syn/diplopi:

Diagnose
Anamnese, neurologisk undersøgelse strabismus?

Behandling
Øget lys, magna print, prismebriller, forstørrelsesglas.

Smerter:

Diagnostik
Anamnese, King’s PDPS (King’s Parkinsons’s Disease Pain Scale), ENG: neuropati?

Behandling
Retter sig mod årsagen, eventuelt som led i non-motor fluktuationer.

NEUROPSYKIATRISKE BIVIRKNINGER TIL PARKINSONMEDICIN

Impuls kontrol forstyrrelser (ICD):

Forebyggelse er vigtig ved grundig mundtlig og gerne skriftlig information af patient og eventuelt pårørende om risiko ved opstart af behandling med dopaminagonister

Diagnostik
Anamnese, G-SAS (Gambling-Symptom Assessment Scale), Y-BOCS (YaleBrown Obsessive-Compulsive Scale)

Behandling
Ofte bivirkning til dopaminagonister, sjældnere l-dopa. Reduktion/seponering af dette. I sjældne tilfælde operation for Dyb hjernestimulation (DBS)  for at kunne reducere øvrige parkinsonmedicin

Dopamin Dysregulations Syndrom (DDS):

Diagnostik
Ønske fra patient om relativt hurtigt stigende og store doser parkinson medicin trods eventuelle tegn på overdosering.

Behandling
Information om tilstanden. Reducere levodopa, dopaminagonister. Eventuelt DBS.

Dopamin Agonist Withdrawal Syndrome (DAWS):

Ses ved reduktion/seponering af dopaminagonister, specielt hvis reduktion skyldes impulskontrol problemer.

Diagnostik
Tegn på abstinenser som høj puls, tristhed, uro, ubehag efter reduktion/seponering af dopaminagonist.

Behandling
Foretage langsommere reduktion af dopaminagonist. Amantadin kan forsøges.

Forkortelser:

BAI: Beck Anxiety Inventory
BDI: Beck Depression Inventory
BoNT-A/-B: Botulinum Toxin A og B
DA: Dopamin Agonist
DAN-PSS: Dansk Prostata Symptom Scoringsskema
DAWS: Dopamine Agonist Withdrawal Syndrome
DBS: Deep Brain Stimulation
BDZ: Benzodiazepin
DDS: Dopamine Dysregulation Syndrome
DSFS: Drooling Severity and Frequency Scale
DVT: Dybvenetrombose
EDS: Excessive Daytime Somnolence
G-SAS: Gambling-Symptom Assessment Scale
H&Y: Hoehn and Yahr stadier
ICD:  Impulse Control Disorder
King’s PDPS: The King’s Parkinson’s Disease Pain Scale
LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms
MMSE Mini Mental Status Examination
MoCA: Montreal Cognitive Assessment
NMS: Non-Motor Symptomer
NMSQuest: PD Non Motor Symptom Questionnaire
NMSS: Non-Motor Symptom Scale
NPH: Normaltryks hydrocephalus
PDQ39: Parkinson’s Disease Questionnaire
PDSS: Parkinson’s Disease Sleep Scale
PS: Parkinson’s Sygdom
QoL: Quality of Life
RBD: REM sleep Behaviour Disorder
REM: Rapid eye movements
RLS: Restless Legs Syndrome
SAS: Starkstein Apathy Scale score
SCOPA-AUT: Scales for Outcomes in PD for Autonomic Symptoms
SCS-PD: Sialorrhea Clinical Scale for PD
S-HPS: Snaith-Hamilton Pleasure Scale  anhedoni
STN: SubThalamic Nucelus
TCA: Tricykliske antidepressiva
MDS-UPDRS: Movement Disorder Society’s Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale

Senest revideret: 28.04.2023
Forfattere: Tove Henriksen og Lorenz Oppel
Referenter: Matthias Bode og  Søren Kjær
Godkender: Nanna Dombernowsky, redaktionsgruppe D