Thomas Krøigård – NNBV

Radikulopati

Thomas Krøigård — Thu, 10 Nov 2016 12:10:02 +0000

Strategidokument

Den kliniske mistanke om radikulopati opstår typisk ved smerter i en ekstremitet, specielt ved udstråling fra nakke eller lænd med neurologiske udfald, som kan henføres til et enkelt myotom eller dermatom. Årsagen er oftest kompression som følge af diskusprolaps eller degenerative forandringer medførende forsnævring af foramen intervertebrale. Sjældent ses kompression som følge af tumor eller cyste.

Klinisk undersøgelse
Baseret på den neurologiske undersøgelse kan lokaliseringen af nerverodspåvirkning til en vis grad fastlægges jf. nedenstående tabel.

Tabel: Typiske neurologiske udfald ved de hyppigst forekommende radikulopatier.

Nerverod (intervertebralrum)	Motorisk udfald	Sensorisk udfald
C5 (C4/C5)	M. deltoideus, m. biceps brachii	Lateralt på overarm
C6 (C5/C6)	M. biceps brachii, m. brachioradialis	Radialsiden af underarm, 1. og 2. finger
C7 (C6/C7)	Håndledsekstensorer, m. triceps brachii	3. og 4. finger
C8 (C7/Th1)	Håndmuskler	5. finger og ulnarsiden af hånd og distale 1/3 af underarm
Th1 (Th1/Th2)	Håndmuskler, specielt abductor pollicis brevis	Ulnarsiden af underarm og medialt på overarm

L2 (L1/L2)	M. psoas, m. quadriceps femoris	Lateralsiden og forsiden af låret
L3 (L2/L3)	M. psoas, m. quadriceps femoris	Medialt på låret
L4 (L3/L4)	M. tibialis anterior, m. quadriceps femoris	Medialt på underbenet
L5 (L4/L5)	M. peroneus longus, m. gluteus medius, m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus	Lateralt på underbenet
S1 (L5/S1)	M. gastrocnemius, m. gluteus maximus	Lateralsiden af foden og 4. og 5. tå

Desuden ses i nogle tilfælde hyporefleksi, som også kan være til stede ved udelukkende sensorisk påvirkning.

Billeddiagnostik
MR-skanning af columna er en meget sensitiv undersøgelse med hensyn til at påvise kompression af nerverødder af ovenstående årsager og er den vigtigste diagnostiske undersøgelse (Kreiner, 2014). Sagittale og axiale T1- og T2-vægtede optagelser kombineres. Det epidurale, foraminale fedt ses bedst på T1-vægtede optagelser, mens øvrige strukturer ses bedst på T2-vægtede. Ved mistanke om malign eller infektiøs tilstand suppleres med kontrast. Specificiteten af undersøgelsen begrænses af de hyppige fund af degenerative forandringer hos raske.

Neurofysiologisk undersøgelse
Neurofysiologisk diagnose af radikulopati baseres på en kombination af elektromyografi (EMG) og nerveledningsundersøgelse (ENG). Neurofysiologisk undersøgelse har specielt værdi, når der er dårlig overensstemmelse mellem det kliniske billede og billeddiagnostiske undersøgelser, f.eks. ved inflammatorisk årsag. Elektrofysiologisk undersøgelse har også værdi, hvis der er tvivl om, i hvilken grad kompression af en nerverod påvirker dens funktion eller i differentialdiagnostik (f.eks. overfor carpaltunnelsyndrom). EMG udført af erfarne undersøgere har en høj specificitet, men kun moderat sensitivitet og har ikke prognostisk værdi (AANEM guidelines, 1999). Ved lumbale radikulopatier øger brug af paraspinal EMG og H-reflekser sandsynligvis sensitiviteten.

Øvrig udredning
Påvises årsagen til radikulopatien ikke ved billeddannende undersøgelser, kan lumbalpunktur anvendes til at undersøge for inflammatorisk eller infektiøs årsag, som for eksempel borrelia og herpes.

Referencer
Kreiner DS et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine Journal 2014; 14:180–191.

American Assosciation of Electrodiagnostic Medicine, So YT. Guidelines in electrodiagnostic medicine. Practice parameter for needle electromyographic evaluation of patients with suspected cervical radiculopathy. Muscle Nerve 1999; 8:S209-S211.

Senest revideret d. 12.04.2021
Forfattere: Thomas Krøigård og Erisela Qerama Montvilas
Referenter: Steffen Birk og Ole Vilholm
Godkender: Tina Dysgaard, redaktionsgruppe G

Lumbosakral plexopati

Erisela Qerama Montvilas — Thu, 10 Nov 2016 12:05:11 +0000

Strategidokument: Udredning af plexus lumbosakralis

Plexus lumbosacralis er en samlet betegnelse for plexus lumbalis og plexus sacralis.

Plexus lumbalis er afledt fra de forreste rami af nerverødderne Th12/L1-L4. Disse rami deler sig i forreste grene, som bliver til n. obturatorius, og bageste grene (L2-L4), som bliver til n. femoralis. Det lumbale plexus giver også grene til den laterale femorale kutane nerve på låret, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis og n. genitofemoralis.

Plexus sacralis er dannet fra de forreste rami af nerverødderne L5/S1-S4. De opdeles også i forreste grene, som danner den mediale eller tibiale del af iskiasnerven, og bageste grene (L5/S1-S2), som danner den laterale eller peroneale del af iskiasnerven. Plexus sacralis afgiver også grene til n. gluteus superior, n. cutaneus femoris posterior og n. pudendus.

De typiske årsager til påvirkning af plexus lumbosacralis omfatter følgende:

Sygdom	Ætiologi	Incidens/prævalens	Klinisk præsentation	Udredning
Diabetisk amyotrofi (diabetisk lumbosacral radikulo-plexo-neuropati) Bruns-Garland syndrom	Typisk hos patienter med type 2-diabetes mellitus. Patofysiologien er oftest på iskæmisk basis pga. non-systemisk microvaskulitis	Prævalens 0.08 % af diabetes patienter	Akut, asymmetrisk debut af smerter efterfulgt af asymmetriske pareser, oftest parese af hofte-fleksion og -adduktion og/eller knæ-ekstension, og sensoriske forstyrrelser, som involverer den forreste, mediale del af låret, men distal involvering er set. Ofte autonom dysfunktion og vægttab. Symptomerne bliver mere udbredte og symmetriske med tiden. Progression sker over måneder og efterfølges af delvis forbedring hos de fleste patienter.	EMG /nerveledning * viser axonal degeneration og sjældent demyelinisering. Evt. MR især hvis mistanke om tumor eller retroperitonealt hæmatom.
Idiopatisk lumbosacral radikulo-plexo-neuropati	5 % af patienter udvikler diabetes. Glukose-intolerans er beskrevet hyppigere hos nogle patienter.		Tilstanden ligner diabetisk amyotrofi med hensyn til patofysiologi, kliniske symptomer og prognose.	EMG /nerveledning * Evt. MR især hvis mistanke om tumor eller retroperitonealt hæmatom.
Neoplastisk indvækst	Oftest associeret med carcinom i indre organer, lymfom, retroperitonealt sarkom, malignt schwannom.		Typisk svære smerter med eller uden ischiassmerter. Forværring af smerter og symptomer i liggende eller stående stilling. Indenfor uger til måneder bliver smerterne efterfulgt af tiltagende sensoriske symptomer og pareser.	MR med eller uden kontrast.
Retroperitonealt hæmatom, typisk i psoas musklen	Kan forekomme spontant hos patienter i antikoagulationsbehandling, men oftest efter kateterisering af a. femoralis eller v. femoralis eller efter blokade efter hofte operationer OG samtidig antikoagulationsbehandling.	0.5 % efter kateterisering af a. femoralis	Oftest svære smerter i ryg og nedre abdominal kvadrant (64%), suprainguinal ømhed (100%) og kliniske tegn på affektion af n. femoralis (36%).	CT/MRI
Følger efter radioterapi	Oftest ved intrakavitær eller intraoperativ radioterapi.		UE parese og nogle gange sensoriske udfald, ofte smertefri. Ofte med udfaldssymptomer fra lumbale plexus. Debuterer måneder til flere år efter radioterapi.	EMG/nerveledning*, myokymia tyder stærk på, at der er tale om følger efter radioterapi. CT/MR for at udelukke tumor.

Andre årsager: Postoperativ plexopati, traume, iskæmisk plexopati, vaskulitis, sarcoidose, amyliodose, infektiøst (f.eks. HIV, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, varicella zoster, borrelia, syfilis), absces (f.eks. tuberkulose, salmonella).

*EMG/nerveledning giver information om læsionens sværhedsgrad, lokalisation og omfang. Derudover har undersøgelsen til formål at skelne plexusaffektion fra radikulopati, kompressionsmononeuropatier (n. peroneus ved knæet), polyneuropati eller motorneuron sygdom. Fra et elektrofysiologisk perspektiv er lumbosacral plexopati defineret som involvering af mindst to forskellige rodniveauer og mindst to forskellige perifere motoriske og sensoriske nerver. Bilaterale undersøgelser kan være nødvendige, hvis symptomerne er bilaterale eller hvis abnormiteterne er beskedne i det symptomatiske ben. Neurofysiologisk undersøgelse af overekstremiteterne bør udføres for at udelukke polyneuropati, hvis symptomerne er bilaterale eller diffuse.

Referencer
Lumbosacral plexopathy. Dyck PJ, Thaisetthawatkul P Continuum (Minneap Minn). Peripheral Nervous System Disorders. 2014;20(5).

Diabetic and nondiabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathies: new insights into pathophysiology and treatment. Dyck PJ, Windebank AJ Muscle Nerve. 2002;25(4):477.

Senest revideret d. 12.04.2021
Forfattere: Erisela Qerama Montvilas og Thomas Krøigård
Referenter: Steffen Birk og Ole Vilholm
Godkender: Tina Dysgaard, redaktionsgruppe G

Brachial plexopati

Thomas Krøigård — Thu, 10 Nov 2016 12:00:41 +0000

Strategidokument: Udredning af plexus brachialis

Plexus brachialis dannes fra de forreste rami af de cervikale rødder C5-C8, samt første thorakale rod Th1. Supraklavikulart inddeles plexet i truncus superior, medius og inferior og infraklavikulart inddeles plexet i fasciculus medialis, lateralis og posterior. De vigtigste kliniske sygdomsbilleder omfatter:

Sygdom	Ætiologi	Incidens	Klinisk præsentation	Udredning
Skulderneuritis (Parsonage-Turner syndrome eller neuralgia amyotrofica)	Idiopatisk/inflammatorisk (ofte post-infektiøs eller post-vaccination). Genetisk (mutationer i SEPT9, 174q, AD).	Idiopatisk form: Incidens 1-3/100.000. Typisk aldersgruppe 20-65 år	Debuterer akut med svære smerter, efterfulgt af pareser og sensorisk udfald typisk med 3-10 dages forsinkelse. Remission af smerter efter få uger, og remission af neurologiske udfald op til 1-2 år. 5-10% får varige sequelae.	EMG og nerveledning*
Neoplastisk indvækst/recidiv	Ofte apikal lungetumor (Pancoast)		Gradvist indsættende svære smerter og klinisk affektion af nedre plexus (medial siden af underarm og hånd). Ofte samtidig ipsilateralt Horners syndrom.	Ved mistanke bør straks udføres røntgen af thorax/CT/MR.
Thoracic outlet syndrom (TOS), Neurogen	Ofte cervicalt ribben eller bindevævsstrøg	Mistænkes ofte klinisk, men er sjældent forekommende (1:1.000.000)	Ved TOS ses der typisk gradvist indsættende klinisk affektion af nedre plexus sv.t. C8/Th1. Smerter som forværres ved brug af eleveret arm kan forekomme.	EMG/nerveledning*. Røntgen af thorax med skråprojektion til vurdering af ekstra ribben. MR af plexus brachialis og apikale thorax.
Stråleinduceret plexopati	Følgevirkning til strålebehandling af brystkræft eller lymfom	1-2% af strålebehandlede. Typisk 4-20 år efter strålebehandling	Typisk gradvis og smertefri i modsætning til de svære smerter som ledsager neoplastisk recidiv. Progredierende parese og atrofi, samt sensorisk udfald oftest i 3 radiale fingre.	MR hvis mistanke om cancerrecidiv. EMG/nerveledning* (klassisk findes myokymi ved EMG, samt eventuelt proksimalt ledningsblok ved nerveledningsundersøgelse).
Traumatisk plexuslæsion	Obstetrisk komplikation i form af traktion. Ulykker: direkte skade, blødninger eller traktion	1-3:1000 obstetrisk komplikation	Erb’s parese: Skade på truncus superior. Klumpke’s parese: Skade på C8/Th1 eller truncus inferior.	MR, ultralyd** og/eller EMG/nerveledning*

* EMG/nervelednings undersøgelse giver information om patofysiologien (axonal eller demyeliniserende), hvoraf axonal skade er den typiske patofysiologiske årsag. Derudover kan læsionens sværhedsgrad, lokalisation og omfang belyses. Til sidst kan undersøgelsen hjælpe med at skelne en plexus brachialis-affektion fra radikulopati, kompressionsmononeuropatier, polyneuropati eller motor neuron sygdom.

Neurofysiologisk undersøgelsesstrategi indebærer undersøgelse af sensoriske og motoriske perifere nerver, samt undersøgelse af muskler med EMG. For yderligere oplysninger om strategien af den neurofysiologiske undersøgelse se DSKNs kliniske retningslinjer.

** Ultralyd: Denne undersøgelse kan i erfarne hænder bidrage diagnostisk, især til belysning af nervekontinuitet i forbindelse med traumatiske plexuslæsioner.

Referencer
Ferrante MA , Brachial plexopathies- classification, causes, consequences. Muscle Nerve 30: 547–568, 2004

Ferrante MA ,The thoracic outlet syndromes. Muscle Nerve. 2012 Jun;45(6):780-95.

Van Alfen N, van Engelen BG , The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain. 2006;129(Pt 2):438.

Tsairis P, Dyck PJ, Mulder DW, Natural history of brachial plexus neuropathy. Report on 99 patients. Arch Neurol. 1972;27(2):109.

Senest revideret d. 12.04.2021
Forfattere: Thomas Krøigård og Erisela Qerama Montvilas
Referenter: Steffen Birk og Ole Vilholm
Godkender: Tina Dysgaard, redaktionsgruppe G