Baggrund
Encefalitis opdeles traditionelt i infektiøst betingede og ikke-infektiøst betingede med en gråzone bestående af diverse postinfektiøse tilstande. Generelt refererer termen encefalitis i praksis til de virale infektioner, som er det primære emne for denne instruks.

Forkortelser
NRS: nakkerygstivhed
CSF: cerebrospinalvæske
HSV-1: Herpes simplex type 1

Klinisk præsentation
Syndromet er udtryk for parenkymatøs CNS-affektion og er karakteriseret ved:

• Akut til subakut debut
• Febrilia og hovedpine
• Tegn på diffus CNS påvirkning: bevidsthedssvækkelse, konfusion, delirium
• Tegn på hyperexcitabilitet: krampeanfald og myoklonus
• Tegn på fokale CNS læsioner, f.eks. afasi, hemiparese, nystagmus, ataksi, kranienerveaffektion og ekstensivt plantarrespons
• Kan omfatte tegn til meningeal irritation i form af NRS

Herpes simplex type 1
Den hyppigste årsag til encefalitis i DK er HSV-1 med en anslået incidens på 2,2/1.000.000 indbyggere per år i Sverige (1).  Aldersdistributionen er bifasisk med affektion ved 5-30 år og igen efter 50-års alderen.

Diagnostisk patientforløb og parakliniske fund

• Lumbalpunktur: Cerebrospinalvæske (CSF) findes næsten altid abnorm med mononukleær pleocytose, let forhøjet protein og forhøjet intrakranielt tryk.  CSF undersøges for både HSV DNA ved PCR og specifikt intratekalt IgG produktion ved symptomvarighed over 2 uger, da PCR-undersøgelse i disse tilfælde kan have begrænset sensitivitet.
• Blodprøver: Nyre-, væske-, lever- og infektionstal samt bloddyrkning og antistoffer mod HSV og VZV bør tages ved indlæggelsen. Dernæst kan HIV-test, EBV/CMV-serologi, syfilisscreening, HHV 6-7 samt toxoplasmose-serologi overvejes.
• MR-skanning af cerebrum vil efter 3-4 dage efter symptomdebut vise fokale forandringer med ødem, petekkilal blødning, nekrose og kontrastopladning sv.t. den karakteristiske lokalisation i mesiale temporallapper og inferiore frontallapper.
• EEG fremtår ofte med abnorm lavfrekvent aktivitet som tiltager inden for de første 1-2 uger og viser et karakteristisk billede med periodiske komplekser.

Differentialdiagnoser
Ætiologierne til encefalitis er utallige og skyldes langt overvejende virus omend det diagnostiske spektrum også inkluderer bakterier, svampe og parasitter. Immundeficiente patienter har øget risiko for CNS infektioner – specielt med opportunistiske agens.
Til de ikke-infektiøse differentialdiagnoser hører

• autoimmun encefalitis,
• ADEM (akut dissemineret encefalomyelit, ofte postinfektiøs),
• Malignitet: tumor cerebri, CNS lymfom
• Systemiske sygdomme: neurosarcoidose, kollagenoser
• metabolisk påvirkning (lever- og nyresvigt),
• Forgiftninger: toxiner, medikamina,
• Status epilepticus,
• Cerebrovaskulære sygdom, bl.a. PRESS, 

Behandling
Alle patienter med begrundet mistanke om encefalitis (klinisk præsentation, abnorm spinalvæske og billeddiagnostiske fund) skal opstarte 

• IV aciclovir (10 mg/kg x 3 dagligt i 14 dage).

Behandlingen iværksættes akut og fortsættes indtil udredningen kan be- eller afkræfte HSV-1-infektion.
Der er ikke påvist gavnlig effekt af adjuverende steroidbehandling.

Forholdsregler før behandlingsopstart
Adækvat væskebalance og nyrefunktion bør sikres samtidig med behandlingsopstart. Ved påvirket nyrefunktion nedsættes vedligeholdelsesdosis i henhold til anbefalinger på www.pro.medicin.dk.

Prognose
Mortaliteten er ubehandlet 60-80 %. Behandling med aciclovir reducerer mortaliteten til 30%. Halvdelen af overlevende får trods behandling sequelae ifa amnestisk og kognitiv dysfunktion, epilepsi eller fokale neurologiske udfald. Efterfølgende neurorehabilitering er ofte nødvendig.

Senest revideret: 3. december 2017
Forfattere: Sara Lyngby Skovbølling og Claudia Pleger
Referenter: Sigurdur Skarphedinsson og Helle Hvilsted Nielsen
Godkender: Mads Ravnborg, redaktionsgruppe B

Formål:
Beskrivelse af diagnostik af Parkinsons sygdom

Forkortelser:
Parkinsons sygdom (PS)
Dopamine (Active) Transporter imaging with Single Photon Emission Computed Tomography (DAT-SPECT)

PET-CT-skanning med det radioaktive sporstof 18F-FE-PE2I (PET-PE2I)

Frontotemporal demens (FTD)

Multiple System Atrofi (MSA)

Progressiv Supranukleær Parese (PSP)

Diagnostik af Parkinsons sygdom:
Diagnosen Parkinsons sygdom (PS) er fortsat en klinisk diagnose. En grundig anamnese som inkluderer forløb, medicinanamnese og familiehistorik samt en fuld neurologisk undersøgelse er afgørende for at stille en rigtig diagnose. I tidlige stadier af sygdommen kan det være vanskeligt at stille diagnosen, og diagnosen bør derfor altid stilles af en speciallæge i neurologi.

Diskussionerne om en biologisk diagnose af PS, der vil kunne give diagnosen i et prodromalt, non-klinisk forløb, er endnu ikke kommet til en konsensus i det faglige miljø (2,3,4).

Essentielle kriterier for parkinsonisme:

• Bradykinesi

og mindst ét af følgende symptomer

• Muskelrigiditet
• Hviletremor

Klinisk sikker PS:

• Ingen absolutte eksklusionskriterier
• Mindst 2 støttekriterier
• Ingen røde flag

Klinisk sandsynlig PS:

• Ingen absolutte eksklusionskriterier
• Hvis røde flag, da balanceres disse af støttekriterier
  • 1 rødt flag kræver mindst 1 støttekriterie
  • 2 røde flag kræver mindst 2 støttekriterier
  • Ikke mere end 2 røde flag

Støttende kriterier:

• Vedvarende effekt af dopaminerg behandling
• L-dopa inducerede dyskinesier
• Hviletremor
• Tab af lugtesans eller lavt optag på 123iodine-MIBG myokardiescintigrafi – benyttes ikke som diagnostisk markør i klinikken i DK.

Absolutte eksklusionskriterier:

• Cerebellare symptomer
• Vertikal blikparese eller selektivt langsomme vertikale sakkader
• FTD eller primær progressiv afasi indenfor de første 5 år efter symptomdebut
• Parkinsonisme udelukkende i underekstremiteter i mere end 3 år
• Behandling med antipsykotika (dopaminblokerende midler) i relevant dosis og varighed op til debut som kunne tyde på medicininduceret parkinsonisme
• Manglende L-dopa respons (mindst 600 mg/døgnet)
• Apraksi eller progressiv afasi
• Normal funktionel billeddiagnostik (DAT-SPECT, PET-PE2I)

Røde flag:

• Hurtig progression af gang- og balanceproblemer med behov for kørestol indenfor 5 år efter debut
• Manglende progression af motor-symptomer
• Tidlige bulbære symptomer (dysartri/dysfagi)
• Tidlig svær autonom dysfunktion
• Inspiratorisk respiratorisk dysfunktion (stridor, sukken)
• Tidlige fald – indenfor 3 år efter debut
• Svær dystoni (anterocollis, kontrakturer) indenfor 10 år efter debut
• Manglende non-motor symptomer (link til: https://nnbv.dk/pd-behandling-af-non-motoriske-symptomer/) efter 5 års sygdomsvarighed
• Babinskis tåfænomen eller andre pyramidebanesymptomer
• Bilateral, symmetrisk parkinsonisme

Billeddiagnostik:

• CT- eller MR-scanning af hjernen skal foreligge og bruges til at udelukke strukturelle årsager til parkinsonisme
• Funktionel billeddiagnostik af hjernen med enten DAT-SPECT eller PET-PE2I kan bruges som supplement. Ved begge undersøgelser injiceres en radioaktiv ligand i blodbanen, og der opnås henholdsvis en bestemmelse af enzymaktiviteten i dopaminerge neuroner og en kvantitativ og kvalitativ fremstilling af DAT lokaliseret på de dopaminerge terminaler. Ved PS vil der være nedsat binding, som indirekte er udtryk for et tab af dopaminerge neuroner. Undersøgelserne er ikke specifikke for PS, og vil også være abnorme ved atypisk parkinsonisme som MSA og PSP. Derfor bør det være en speciallæge i neurologi, som varetager udredningen, og vurderer behovet for at bestille én af disse specielle undersøgelser

Differentialdiagnoser til Parkinsons sygdom:
Essentiel tremor
Normaltrykshydrocephalus
Multiple eller strategiske cerebrale infarkter (vaskulær parkinsonisme)

Subduralt hæmatom
Tumor cerebri
Atypisk Parkinsonisme

Sjældne differentialdiagnoser:

Genetisk betinget kobberaflejring (Wilsons sygdom)

Sekundær parkinsonisme grundet autoimmun eller paraneoplastisk encephalit

Referencer:

1 MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601

2 A biological classification of Parkinson’s disease: the SynNeurGe research diagnostic criteria Lancet Neurol. 2024 Feb.: 10.1016/S1474-4422(23)00404-0

3 Are we ready for a biological diagnosis of Parkinson’s Disease? Cell Death Dis. 2025 Nov 7: 10.1038/s41419-025-08076-z

4 Update of the MDS research criteria for prodromal Parkinson’s disease. Mov Disord. 2019 Oct: 10.1002/mds.27802

Senest revideret d. 11.01.2026
Forfattere: Sara Lyngby Skovbølling og Henrik Leth
Referent: Tove Henriksen og Louise Giemsing
Godkender: Nikolaj la Cour Karottki, redaktionsgruppe D

Forkortelser
VZV:  varizella zoster virus
CSV: cerebrospinal væske
PCR: polymerase chain reaction

Baggrund
Radikulit med infektiøs baggrund er hyppigst forårsaget af Varicella zoster virus og borrelia infektion. Idet radikulit som led af borreliose infektion er beskrevet i dokumentet ”neuroborreliose”, gennemgås her VZV radikulit. Primær infektion med VZV forårsager skoldkopper(varicellae), mens herpes zoster (helvedesild) derimod skyldes af en smertefuld reaktivering af endogen latent VZV i de sensoriske ganglier. Herpes zoster ses oftere hos kvinder end hos mænd og kan forekomme uden udslæt (zoster sine herpete).

Udredning og behandling af infektioner i CNS varetages efter specialeplanen af infektionsmedicin. Ved påvist eller mistænkt neuroinfektion hos patient indlagt i andre afdelinger bør konfereres med regional specialafdeling i infektionsmedicin.

Symptomer
Udslæt (erytematøse papler som udvikler sig til vesikler /bullae, der atter brister og bliver skorpebelagte) og akut neuritis svarende til afficerede dermatom med prodromal smerte/prikken/kløe hos 75% af patienterne. Dermatomal udbredning er hyppigst torakalt eller lumbalt. Mindre end 20% af patienterne oplever systemiske symptomer såsom hovedpine, feber, sygdomsfornemmelse eller træthed.

Komplicerende kranienerve involvering:
– Zoster oftalmicus: Alvorlig okulær involvering på baggrund af infektion af 1.trigeminusgren.
– Zoster oticus (Ramsay Hunt syndrom) med triaden: Ipsilateral facialisparalyse, øresmerter og vesikler i øregangen.

Diagnose
Normalt er ukompliceret VZV radikuloneuritis en klinisk diagnose. I specielle tilfælde (immunsupprimerede patienter, atypiske læsioner) udføres PCR analyse på vesikelvæske for VZV. Ligeledes kan man ved uafklarede radikuloneuritis tilfælde supplere med lumbalpunktur med undersøgelse af CSV for VZV ved PCR.

OBS: Ved affektion af henholdsvis øjne og ører henvises akut til øjenlæge eller øre-næse hals læge.

Behandling
Antiviral terapi:
Patienter bør behandles indenfor 72 timer siden symptomdebut for at modvirke postherpetisk neuralgi. Sekundært for at afkorte forløbet omend værdien her er mere begrænset:

• Valacyclovir 1000 mg 3 gange dagligt i 7 dage
• Aciclovir 800 mg 5 gange dagligt i 7 dage
• Famciclovir 500 mg 3 gange dagligt i 7 dage

Analgetisk behandling:
Milde smerter: NSAID og Paracetamol
Patienter i risikogruppen for udvikling af postherpetisk neuralgi (ældre, multimorbide): Tidlig tillæg af membranstabiliserende medikamina (Gabapentin, Lyrica, TCA)

Manglende smertedækning:
– kodein, tramadol
– oxycodon, morfin

Alternativ kan Lidocain eller Capsaicin anvendes som topisk formulering

Glukokortikoider kan ikke anbefales grundet manglende evidens.

Prognose
5-20 % udvikler postherpetisk neuralgi
2-3 % udvikler sekundær bakteriel infektion
0,2-1,6 % udvikler zoster ophthalmicus, zoster oticus, motorisk neuropati eller aseptisk meningitis.
Risikoen for udvikling af komplikationer er øget hos ældre patienter.

Referencer/Henvisninger
Uptodate: ”Treatment of herpes zoster in the immuncompetent host” last updated 21.juli 2016
Goßrau G. Postherpetic neuralgia. Nervenarzt. 2015;86 (2): 219-30

___________________________________________________________________________
Senest revideret: 03-04-2017
Forfattere: Claudia Pfleger, Sara Lyngby Skovbølling
Referenter: Sigurdur Skarphedinsson, Helle Hvilsted Nielsen
Formand for redaktionsgruppe: Mads Ravnborg
___________________________________________________________________________

1. Baggrund
Meningitis karakteriserer en tilstand med inflammation af hjernehinderne – sædvanligvis på infektiøs baggrund. Dette kan medføre vekslende grader af påvirkning af nærliggende væv (cerebrum og/eller medulla) og næsten altid pleocytose i cerebrospinalvæsken. Man har tidligere inddelt sygdomsbilledet i enten akut (< 4 uger) eller kronisk meningitis samt i septisk (bakteriel) eller aseptisk meningitis (viral, medikamentel, autoimmun, toksisk m.m.).
I det følgende vil der blive fokuseret på akut bakteriel meningitis, idet denne form der er akut behandlingskrævende og har en høj morbiditet og mortalitet.
Den hyppigste årsag til bakteriel meningitis herhjemme er Streptococcus pneumoniae og Neisseria meningitidis. Indførelsen af relevante vaccinationer primært til børn har resulteret i et betydelig fald i incidensraten for purulent meningitis, som nu ligger på 3/100.000 med en bimodal aldersfordeling (børn < 2år og ældre > 65 år).

Forkortelser
NRS: nakkerygstivhed
Hvp: hovedpine
ØNH: øre-næse-hals
CSF: cerebrospinalvæske

2. Klinisk præsentation
Den klassiske triade udgøres af feber, NRS (66-75%) og kognitiv påvirkning. Herudover ses i varierende grad foto- og fonofobi, petekkier, kvalme, opkast, hvp. Idet det kun er 40% af patienter, der præsenterer sig med den klassiske triade er meningitis en relevant differentialdiagnose ved febrile konfuse patienter – også ved fravær af meningeale symptomer.

3. Diagnostisk patientforløb og parakliniske fund

Blodprøver
Bloddyrkning, Hb, L+D, trombocytter, CRP, Na, K, creatinin, albumin, S/B-status inkl. lactat, glukose, koagulationstal bør tages ved indlæggelsen. Evt. blodtype, meningokoktiter.

Lumbalpunktur
Ved mistanke om akut bakteriel meningitis skal lumbalpunktur foretages hurtigst muligt. Eksakte grænser for spinalvæskeforandringer ved purulent meningitis findes ikke, men behandling tilrådes initieret ved klinisk mistanke om bakteriel meningitis eller fund af mindst en af følgende:  > 1000 leukocytter og > 75% neutrofile granulocytter eller spinalvæske/blod glucose ratio < 0,4 eller ved påvisning af mikroorganismer ved akut spinalvæske mikroskopi.

Billeddiagnostik
Kun ved begrundet mistanke om truende inkarceration er CT af cerebrum indiceret før lumbalpunktur. I dette tilfælde bør der foretages bloddyrkning og gives antibiotika/steroid før CT.
Ved komplikationer i forløbet eller i differentialdiagnostisk øjemed kan suppleres med MR cerebrum.

Udredning for fokus
Omhyggelig og grundig anamnese og objektiv undersøgelse af patienten med henblik på fokus i f.eks. ører, bihuler, svælg, lunger (og hvis relevant også hjerte og columna) og deraf afledte behov for relevante undersøgelser (blod- og urindyrkning, svælgpodning, podning fra petekkier, otoskopi, Røntgen thorax, EEG, ØNH tilsyn…)

4. Differentialdiagnoser
Ætiologierne til meningit omfætter udover bakterielle både andre infektiøse (virus, svampe, parasitter) og non-infektiøse (Lupus, sarcoidose, Behcet, Sjøgren) årsager.  Begrebet aseptisk meningit bruges ved patienter med klinisk og biokemisk billede forenelig med meningeal inflammation og negativ dyrkning. Den hyppigste udløsende agens er enterovirus og ved recidiverende aseptisk meningit også HSV-2. Typisk for aseptisk eller subakut meningit er symptomer over flere dage, NRS, feber, hovedpine og fotofobi.

5. Behandlingsforløb
Ved klinisk mistanke om akut bakteriel meningitis og/eller purulent spinalvæske påbegndes straks og umiddelbart:

• Dexamethason 10 mg x 4 i.v. (alternativ methylprednisolon 40 mg i.v.)
• Antibiotisk behandling:
  • • • • Følgende antibiotika (intravenøs) er ligeværdige:
          • Ceftriaxon 4 g x 1 + Ampicillin 2 g x 6
          • Ceftriaxon 4 g x 1 + Penicillin 3 MIE x 6
          • Cefotaxim 3 g x 4 + Ampicillin 2 g x 6
          • Cefotaxim 3 g x 4 + Penicillin 3 MIE x 6
• Volumenterapi
• Udredning med henblik på fokus
• Isolation iværksættes indtil meningokok sygdom kan afkræftes.
• Ved kliniks stabil og upåvirket patient med klar spinalvæske kan celletælling af spinalvæsken eventuelt afventes inden behandlingmæssige tiltag.

6. Prognose
Til trods for tidlig administration af antibiotika, supplerende dexamethason og moderne intensiv behandling ses der stadigvæk en betydelig morbiditet og mortalitet, hvor op mod halvdelen af de overlevende får betydningsfulde sequelae (høretab, pareser, kognitive deficit, epilepsi).

Henvisninger

• Clinical features and diagnosis of acute bacteriel meningitis in adults. Literature review current through: Jan 2017. | This topic last updated: Aug 17, 2016.
• Link til instruks for behandlingsregime fra ”initial behandling af akut bakteriel meningitis hos voksne” af Dansk Selskab for Infektionsmedicin og empirisk terapi: diagnostik og behandling af akut bakteriel meningitis – instruks (2010).pdf

Senest revideret: 3. december 2017
Forfattere: Claudia Pfleger og Sara Lyngby Skovbølling 
Referenter: Sigurdur Skarphedinsson og Helle Hvilsted Nielsen 
Godkender: Mads Ravnborg, redaktionsgruppe B

Indledning

Inddelingen af hjernen tumorer er ændret, men højgradsgliom betegnelsen lægger sig op ad malignitet og onkologisk behandling mv.

Men der skal rettes opmærksomhed mod følgende:

Der kom i 2021 ny inddeling af hjernetumorer:

Gliomer, glioneuronale og neuronale tumorer samt de embryonale tumorer har gennemgået de vigtigste ændringer siden 4. udgave fra 2016. Der er nu 14 anerkendte (“nye”) gliomer og glioneuronale tumorer i 5. udgave. Derudover inddeler WHO-klassifikationen for første gang diffuse gliomer i voksentype- og pædiatriske neoplasmer.

Gliomer inddeles generelt efter WHO-kriterierne 2021 i følgende typer:

1  Voksentype diffuse gliomer

2  Pædiatriske diffuse lavgradsgliomer

3  Pædiatriske diffuse højgradsgliomer

4  Afgrænsede astrocytiske gliomer

Tumorgrader angives nu specifikt som CNS WHO-grader 1–4 (“CNS” tilføjes altid for at skelne dette gradueringssystem fra systemiske neoplasmers, fordi CNS-graduering adskiller sig konceptuelt, f.eks. graduering af diffuse astrocytomer fra 2 til 4, uden en grad 1).

Karakterisering af gliomer kræver mere end blot at fastslå, om en tumor udviser 1p/19q-kodelesion ved fluorescens in situ hybridisering (FISH) og er isocitratdehydrogenase (IDH)-muteret eller IDH-wildtype ved immunhistokemi, for fuldt ud at kunne implementere WHO-klassifikationen fra 2021. For eksempel bør IDH-wildtype diffuse astrocytiske gliomer hos patienter på 55 år og derunder også undersøges for nonkanoniske (dvs. ikke-R132H) IDH1-mutationer og IDH2-mutationer. Andre molekylære markører, såsom tab af ATRX-ekspression eller TERT-promotormutationer, tilstedeværelse af TP53- eller histon H3-mutationer, EGFR-amplifikation eller CDKN2A/B-ændringer, osv., skal vurderes i specifikke diagnostiske forløb.

Voksentype diffuse gliomer omfatter astrocytom, IDH-muteret; oligodendrogliom, IDH-muteret og 1p/19q-kodeleseret; samt glioblastom, IDH-wildtype. IDH-muterede diffuse astrocytomer graderes nu som grad 2–4 inden for samme type; betegnelserne IDH-muteret “anaplastisk astrocytom” og “glioblastom” er blevet fjernet. Derudover, hvis et IDH-muteret diffust astrocytom udviser homozygot deletion af CDKN2A/B, klassificeres det som en CNS WHO grad 4-neoplasi, selv hvis histologiske malignitetsfund såsom nekrose og mikrovaskulær proliferation ikke er til stede.

Mutationerne og MGMT methyleringen medfører i meget overfladisk betydning at tumorens mulighed for at reparere sig selv er nedsat, og dermed er der større chance for at tumoren er modtagelig for behandlingen.

IDH-mutation er en tidlig genetisk forandring, som er associeret med forbedret overlevelse uafhængig af andre prognostiske faktorer.

Mutationer i IDH1/2 forekommer i de fleste gliomer WHO grad-II og -III (60-80 %) og i grad IV astrocytom (10 %).

Der er lavet forskning i forhold til IDH betydningen, som vægter højt i klassifikation og behandling: Journal of Neuro-Oncology, Updates on the WHO diagnosis of IDH-mutant glioma, Published: 30 January 2023, Volume 162, pages 461–469, (2023)

Se i øvrigt den fulde WHO klassifikation  og ellers Continuum (Minneap Minn) – men den artikel kræver adgang.

Incidens
Incidensen er 3,5-4 per 100.000 per år, med maksimum omkring 35-40-årsalderen (IDH muterede gliomer) og omkring 60-70 år (glioblastomer).

 Klinisk
Symptomerne afhænger af tumorens lokalisation og væksthastighed, og kan inddeles i tre hovedgrupper:

1. Fokalneurologiske symptomer betinget af tumorens lokalisation
2. Epileptiske anfald
3. Symptomer på forhøjet intrakranielt tryk

 Henvisning
Patienten skal ved begrundet mistanke henvises til et kræftpakkeforløb på en neurologisk afdeling. Hvis mindst ét af nedenstående kriterier er opfyldt, skal patienten tilbydes henvisning til pakkeforløb for primær hjernekræft via akut henvisning til neurologisk afdeling med/uden telefonisk kontakt til bagvagten afhængig af optageområdet:

1. CT- eller MR-skanning (udført på andre indikationer) har påvist rumopfyldende proces i hjernevævet.
2. Nyopstået fokalt neurologisk udfaldssymptom (fx halvsidig lammelse, styringsbesvær, føleforstyrrelse eller afasi) progredierende over dage/uger uden andre sandsynlige forklaringer, som f.eks. subduralt hæmatom eller multipel sklerose.
3. Nyopstået epileptisk anfald hos voksne uden andre sandsynlige forklaringer som f.eks. misbrug eller søvndeprivation.
4. Nyopstået adfærds- eller personlighedsændring eller kognitivt deficit, progredierende over uger/få måneder uden andre sandsynlige forklaringer, som f.eks.  primær demenssygdom, psykisk lidelse eller misbrug.
5. Nyopstået hovedpine eller markant ændring i tidligere hovedpinemønster, som er progredierende over 3-4 uger, og hvor grundig sygehistorie og objektiv undersøgelse ved speciallæge i neurologi ikke har afsløret andre sandsynlige forklaringer, som fx traumefølger, bihulebetændelse eller analgetika-overforbrug.
6. SKRIV om der mistænkes lymfom og at der evt ikke er opstartet prednisolon – se nedenfor.

Radiologi
Skal optimalt udredes med MRC med kontrast eller som minimum CTC med kontrast (i de tilfælde MR er kontraindiceret). Typisk ses dårligt afgrænset tumor med heterogent udseende central nekrose, kontrastopladning og omkringliggende ødem. Tumor vokser aggressivt og infiltrativt i hjerneparenkymet langs den hvide substans. Den kan derfor sprede sig til den kontralaterale hemisfære via corpus callosum (sommerfugleglioblastom) – radiologisk er det kun lymfom og GBM der har vækst over corpus callosum. Der findes i reglen tumorceller flere centimeter udenfor det kontrastopladende område. Ifald tumor er lokaliseret tæt på venøse sini og væsentlige cerebrale arterier, suppleres med MR-angiografi.

Akut behandling
Epileptiske anfald behandles medicinsk, og levetiracetam 500 mg x 2 er førstevalg obs på tidligere psykiatriske problemstillinger – epilepsi behandling som ved epilepsi.

Ved betydende peritumoralt ødem der er symptomgivende, dvs. giver tryksymptomer eller fokalneurologiske udfald, der kan forklares ud fra tumorens placering, opstartes behandling med tablet prednisolon 75-100 mg morgen (med nedtrapningsplan efter 3 dage med 25 mg, obs om pt kan tåle dette i forhold til klinisk status, og hvis pt kan så nedtrapning til 50 mg indtil onkologisk vurdering), suppleret med Ca²⁺ tilskud og antacidum. Hos asymptomatiske patienter er medicinsk behandling af peritumoralt ødem ikke nødvendig. Ved radiologisk mistanke om lymfom, gives IKKE prednisolon medmindre der er udtalte tryk symptomer da evt. histologi resultat vil blive påvirket heraf. Ved udtalte tryksymptomer og risiko for inkarceration (kvalme opkastninger og voldsom hovedpine) bør prednisolon opstartes.

OBS blodsukker x 2 under indlæggelse, når der gives prednisolon doser højere end 50 mg hos pt ikke kendt med diabetes, og blodsukker x 5 ved diabetes pt, samt pn novorapid.

Hvis pt udskrives med høje doser prednisolon dvs. over 50 mg bør Blodsukker x 2 om ugen overvejes og så kan der ved blodsukker over 15 overvejes tillæg af kombinationspræparat med både hurtig virkende og langtidsvirkende insulin).

(der kan med fordel blidt opfordres til at få taget familiebilleder før operationen og prednisolon, med info om at billeder er godt til de hårde dage og der er hårde dage efter alle slags operationer, men også fordi billeder man vil huske på, formentlig for de flestes vedkommende, er de billeder der er taget før operation og langvarig prednisolon behandling).

OBS OBS Akut behandling ved lymfom:

Såfremt der neuroradiologisk rejses mistanke om lymfom bør der ikke gives prednisolon, medmindre der er udtalte tryksymptomer eller påvirket GCS, dette skyldes at prednisolon påvirker et kommende histologi svar så meget at det oftest bliver inkonklusivt og derfor forsinker patientens videre behandling på grund af usikker diagnose.

Derfor skal prednisolon undgås hvis man kan det.

Der skal laves samme udredning med MR C med kontrast og i henvisningen til neurokirurgisk. skrives der specifikt at der er billeddiagnostisk mistanke om lymfom og der derfor ikke er opstartet prednisolon endnu. Så patienten så vidt muligt blive prioriteret til hurtigere indkaldelse på neurokirurgisk afdeling.

Kørsel

Mhp bilkørsel henvises til instruks ved kørsel for gliomer.

Videre behandling – operation/biopsi og onkologisk behandling:
Når MR af cerebrum med kontrast foreligger, skal patienten henvises til neurokirurgisk visitation mhp planlægning af behandlingsforløbet. Henvisning foregår i kræftpakkeforløb. Efter endt neurokirurgisk behandling henvises patienten til neuroonkologisk efterbehandling på onkologisk afdeling samt genoptræning/rehabilitering på lokale neurologiske afdeling, og afhængig af region og optageområde evt. åbenindlæggelse hele sygdomsforløbet samt kontakt til ambulatorie. Epilepsi følges neurologisk. Afhængig af region følges patienten sideløbende neurologisk i hele sygdomsforløbet.

Det er vigtigt at vide at patienten også ved samtale med neurokirurgerne kan sige nej tak til evt. tilbudt indgreb, men uden histologisk diagnose vil der ikke være mulighed for onkologisk behandling, og ligeledes, hvis der ikke er et neurokirurgisk tilbud, så er der heller ikke et onkologisk tilbud.

ONKOLOGISK behandling:

• Den onkologiske behandling følger ofte Stupp regime med stråleterapi (30 hverdage i træk altså 2 gy x 30 i alt 60 gy – alternativt afhængig er mRS og tumor type under type evt 10 dages strålebehandling med højere styrke). Stupp regime er denne strålebehandling + temozolomide (temodal) der har vist en bedring i 2 års overlevelsen på ca 10 % med strålebehandling alene og sammen en bedring i 2 års overlevelsen på 26,5 %.
• Temozolomide behandling i 6 mdr (opstart kan være samtidig med stråler eller efter og fortsætter typisk 6 mdr efter med kemoterapi (tabletter) hver 4. uge – mange patienter oplever træthed som største bivirkning
• Hvis der 1 gang er givet fuld behandling stråleterapi gentages det aldrig samme sted i hjernen og typisk slet ingen mulighed for strålebehandling igen.
• Har patienten WHO grad III tages der stilling til landsdækkende om pt skal tilbydes proton strålebehandling i Århus, dette giver muligvis færre bivirkninger over mange år til strålebehandlingen – effekten er den samme.
• Der behandles med individuel kemoterapi behandling alt efter undertypen af tumoren.
• Hvis tumoren har recidiv kan der genoptages temozolomide behandlingen eller opstartes anden type. Kontrolskanningen falder typisk hver 3. måned og ved progression trods behandling skiftes behandlingen hvis den klinisk tilstand tillader mere behandling og stoppes hvis der ikke er flere alternativer når der kommer vækst trods behandling
• I Sverige blandt andet tilbydes TTF (tumor treatment fields) en behandling med strøm, hvor patienten har pads på hovedet (ingen går ellers falder plasteret af) med strøm til henover tumor, som i flere forsøg viser at hæmme væksten og formentlig give en ca. 5 mdrs forlængelse af livet hos patienter med glioblastom ( i Danmark er der forsøgs ordning men der vurderes om det er en behandling der skal tilbydes alle, bestemte grupper eller slet ikke tilbydes). Patienten skal kunne klare at gå med elektroder på hovedet (synligt syg), skal kunne klare at bære 20 kg tungt batteri og bærer det alle de vågne timer døgnet de kan klare og evt om natten. Bivirkning hertil kan være plaster udfordringer, smerter fra tungt batteri og hovedpine som muligvis skyldes behandlingen. Ikke alle får bivirkninger.

NEUROKIRURGISK behandling efter primær diagnostisk og operation:

• Ved recidiv tages det op på konference ud fra en ny MR scanning af hjernen om operation kan tilbydes, og om der kan tilbydes LITT behandling (som er lokal varme/brænding i tumor) dette gøres med borehul og er mindre invasivt.

Efter afsluttet neuroonkologisk behandling tilbagehenvises patienten fra onkologisk afdeling til neurologisk afdeling med henblik på fortsat kontrol inkl. Akut CT C ved akutte ændringer obs blødning, og ved progredierende symptomer kan MR C kontrol scanning overvejes for status.

Økonomi:

Patienten vil formentlig være sygemeldt i det akutte forløb, og langt de fleste er sygemeldt imens strålebehandlingen står på, og da træthed fylder mest mens der gives kemoterapi i ofte 6 mdr. efter er de fleste også sygemeldt i denne periode.

Pt skal IKKE sige op idet der så er økonomiske konsekvenser, men hvis arbejdsgiver ikke kan fastholde ansættelse, er det bedst at afvente fyring.

Der kan med tumor cerebri højmaligne ansøges om enkelt tilskud ved kritisk sygdom.

Det kan være relevant at starte meget langsomt på arbejde, hvis pt vælger dette. Og måske få superviseret det man laver, idet de fleste frygter mest at lave fejl.

Det er også for mange en vurdering om der skal søges førtidspension/invalidepension og til dette har nogle afdelinger tilknyttet en socialrådgiver der kan give råd og vejledning. Ellers kan kommunens socialrådgivere også hjælpe.

Rehabilitering:

Rehabilitering har vist at give effekt, men ikke nødvendigvis vedvarende effekt idet tumor forventes at vokse på et tidspunkt. I DK er der mulighed for genoptræning efter den akutte fase kommunalt, og i nogle kommuner også vedligeholdende. Men vederslagfri fysioterapi kræver individuel vurdering idet der er specifikke krav – se nedenfor.

Derudover kan der afhængig af patientens klinik overvejes neuropsykolog.

Følger efter hjerne- eller rygmarvssvulster er omfattet af ordningen om vederlagsfri fysioterapi under diagnosekategori 2.P.

Dog forudsætter en henvisning under denne diagnosekategori, at patienten lever op til følgende kriterier, som angivet i vejledningen:

1. At personen har et svært fysisk handicap, defineret ud fra følgende negative afgrænsning: En person, som kan klare sig selv indendørs i døgnets 24 timer uden hjælp eller hjælpemidler til den daglige personlige livsførelse, har ikke et svært fysisk handicap. Eksempler på fortolkning af ovenstående afgrænsning fremgår af bilag 1 i vejledningen.  
2. At tilstanden er varig
3. At personen har en diagnose som er omfattet af diagnoselisten i vejledningen (bilag 2 i vejledningen)

 Ved behov for at se et par eksempler på vurdering af handicapgrad, kan der læses på side 16 i vejledningen.

Det er vigtigt at pointere, at der godt kan være et behov for fysioterapi uanset, om patienten lever op til de oplistede kriterier for svært fysisk handicap eller ej. Dette kan eksempelvis imødekommes med en af følgende muligheder:

1. Henvisning til kommunal visitator med henblik på genoptræning eller vedligeholdelsestræning efter servicelovens §86
2. Genoptræningsplan i forbindelse med udskrivelse fra sygehus
3. Henvisning til almen fysioterapi med tilskud

Efter endt onkologisk behandling:

Det er relevant at tale med pt om:

• behandlingsniveau sammen med pt og dennes pårørende evt.
• Afhængig af optageområdet tilbud kan henvisning til palliativ afdeling overvejes ved komplekse problemstillinger (ambulant tilbud)
• Pt overvejer hospice i fremtiden – udkørende (hjemme hos pt) eller indlæggelse hvis patienten har komplekse udfordringer/behov.
• Om pt vil være hjemme den sidste tid (hvis pt/pårørende vil dette giver det støtte til de pårørende, hvis pt samtykker til at indlæggelse er okay hvis det bliver for hårdt de sidste døgn for den pårørende – idet det er den pårørende der senere skal leve med måske ikke at kunne have patienten hjemme, fordi det er hårdt at se og vente i de sidste døgn, hvor patienten formentlig selv sover stort set hele tiden)
• Tage stilling til terminalerklæring (til kommunen)
• HERUNDER PLEJEORLOV til pårørende (behøver ikke være nærmeste pårørende), som i øvrigt ikke udelukker hjemmepleje men supplere til gavn for patientens trivsel og livskvalitet.
• Tage stilling til terminaltilskud (ansøges i FMK)
• Tage stilling til prednisolon (øges for mere energi og livskvalitet? Eller unødvendig livsforlængende behandling, hvad synes pt. Igen kan prednisolon ved tryk gener være nødvendigt)
• Overveje epilepsi medicin omlagt hvis der er dysfagi
• Der kan gives subcutan prednisolon og keppra – men giver det mening i den enkeltes situation – ikke ret ofte
• c. keppra/levetiracetam 500 mg x 4 (100 mg/ml = 5 ml ad gangen)

Dvs. gives x 4 i stedet for x 2 for at mindske s.c. mængde. Alternativt kan det gives i flere nåle ad gangen – det er mest hensigtsmæssigt administreret mere end 2 gange dagligt eller via flere sc nåle mhp at mindske den sc mængde.

• Husk at tage stilling til hvornår der skal foreligge subcutan medicin (oftest morfin 2,5 mg, midazolam 1 mg – 2,5 mg og evt furix til subcutan injektion. (Der udskrives ifølge dansk palliativt selskab ikke længere tryghedspakke idet det er meget medicin og det bruges sjældent så det gives ikke alt sammen pr automatik)
• Der er ikke evidens for medicin mod dødsrallen – selvom det sker hos 12-23% i deres sidste uge af livet – der er lavet studie der viser der ikke er effekt.

Der er lavet studie der viser at værdighed er lig med at blive spurgt om disse ting selvom det er hårdt, og studiet viser også at det for mange er svært at spørge ind til disse spørgsmål.

Medicin i øvrigt:

• Behandling med depression med methylphenidat, oxcarbazapine, bupropion, gingko biloba and donepezil – er undersøgt og virker ikke bedre end placebo hos hjernekræft patienter.
• tromboseprofylakse eller profylakse mod SVT (sinus venetrombose) – der er lavet studie på at dem med SVT ikke har mere effekt af dalteparin end patienterne der fik placebo. Men der er større risiko for blødning hos patienterne der fik dalteparin.
• Medicin behandling mod kognitive udfordringer er testet med donepezil og ikke vurderet med effekt.
• Medicin mod fatigue der er ikke fundet evidens for effekt testet er modafinil (mod narkolepsi), concerta (mod ADHD) eller donepezil hos stabile hjernetumor patienter efter behandling.

Alternativ behandling:

Patienterne og de pårørende er naturligvis opsøgende omkring alternative muligheder – og der er mange desværre er ingen af dem med evidens baseret effekt:

• Diæt uden sukker
• COC (care onkology clinic) har lavet open label, non randomized trial og anbefaler doxycycline (antibiotika), mebendazole (mod fx børneorm), statiner (mod forhøjt kolesterol), metformin (nedsætte blodsukker) – hvor det bør formentlig ikke kan anbefales med fast antibioitka og ormekur pga resistens problematik
• Diverse helsepræparater og kosttilskud
• C vitamin indsprøjtninger – anbefales ikke imens pt får aktiv onkologisk behandling

Psykisk støtte til patienten og pårørende:

• Psykolog (obs på ventetid og der skal laves henvisning fra egen læge for at få tilskud)
• Børn, unge og sorg – der tales om sorg over ikke at have normal hverdag som andre børn – tilbyder samtale med barnet, i grupper, gruppe kun med søskende og for hele familien
• Støttegrupper via kommunen skolen til børn – information til barnets lære fra forældre (ved syge forældre eller syg bedste forældre hvis denne er primær person i barnets liv)
• Kræftens bekæmpelse tilbyder hjælp til patienten men også til ægtefælle og børn
• Hjernetumorforeningen har foredrag, patientgrupper og pårørende grupper
• Præster, imamer, rabbiner med videre – er kompetente i den eksistentielle samtale. Sognepræster (formentlig også øvrige nævnte) i Danmark kan tilbyde samtale rimelig hurtigt, koster ikke noget og de kan komme hjem til den person, der har behov for samtalen og den behøver ikke dreje sig om religion, men kan dreje sig om tabet over hvad man forventede af livet, og krisen i at være alvorligt syg.

Reference
Retningslinjer for behandling af intrakranielle gliomer hos voksne. Dansk Neuro Onkologisk Gruppe, 2022.

Pakkeforløb for kræft i hjernen, Dansk Neuro Onkologisk Gruppe, 2019

Science Translational Medicine  13 Feb 2019: Vol. 11, Issue 479, eaaq1427
DOI: 10.1126/scitranslmed.aaq1427

Stupp regime, Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N. Engl. J. Med. 2005;352 (10): 987-96. doi:10.1056/NEJMoa043330

Tumor Treatment Fields in oncology, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK576401/

Efficacy of laser interstitial thermal therapy LITT for newly diagnosed and recurrent IDH wild type gliomastoma, DOI: 10.1093/noajnl/vdac040

Sundhedstyrelsens vejledning ang. Vederslagfri-fysioterapi https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2019/Vederlagsfri-fysioterapi/Vejledning-Vederlagsfri-fysioterapi.ashx?sc_lang=da&hash=7374FAD288132CCD636E39001ADC99EE.

Lancet onk. 2017, European association for neuro-oncology (EANO) guidelines for palliative care in adults with glioma, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28593859/

Journal of Neuro-Oncology, Updates on the WHO diagnosis of IDH-mutant glioma, Published: 30 January 2023, Volume 162, pages 461–469, (2023)

Se i øvrigt den fulde WHO klassifikation (fri adgang): The 2021 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: What Neuroradiologists Need to Know | American Journal of Neuroradiology

Og ellers Continuum (Minneap Minn),  2023 Dec 1;29(6):1638-1661.

doi: 10.1212/CON.0000000000001355.

2021 World Health Organization Classification of Brain Tumors

David M Meredith, David J Pisapia, PMID: 38085892, DOI: 10.1212/CON.0000000000001355

– men den artikel kræver adgang.

https://dnog.dk/onewebmedia/files/Retningslinier%20PDF/DNOG_Gliomer_v4.0_AdmGodk_161224.pdf#page54

Senest revideret d. 31.05.2026
Forfattere: Gitte Buhl-Jensen, Katja Lohmann Larsen, Sara Lyngby Skovbølling og Emma Lindström
Referenter: Christoph Beier og Frantz Rom Poulsen
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E

Keywords: hjernekræft

Indledning
Lavgradsgliomer er en heterogen gruppe, som udgør 10-15 % af primære CNS-tumorer hos voksne. Gliomer inddeles generelt efter WHO-kriterierne i pilocytiske gliomer (grad I), lavgradsgliomer (grad II) og høj-gradsgliomer (grad III-IV). Graderingen er en indikator for tumorens biologiske udvikling og prognose. Det sekundære glioblastom opstår ved dedifferentiering af et lavgradsastrocytom.

Incidens
Ca. 1.4 per 100.000 per år.

Klinisk
Symptomerne afhænger af tumors lokalisation og væksthastighed og kan inddeles i 3 hovedgrupper:

1. Epileptiske anfald (hyppigst)
2. Fokalneurologiske symptomer betinget af tumors lokalisation
3. Sjældent: Symptomer på forhøjet intrakranielt tryk

Henvisning
Patienten skal ved begrundet mistanke henvises til et kræftpakkeforløb på en neurologisk afdeling. Hvis mindst ét af nedenstående kriterier er opfyldt, skal patienten tilbydes henvisning til pakkeforløb for primær hjernekræft via akut henvisning til neurologisk afdeling afhængig af optageområde nogle gange med forudgående kontakt til bagvagten men de fleste steder visiteres der dagligt på hverdage, hvorfor telefonisk kontakt ikke er nødvendigt inden.

Kriterierne:
CT- eller MR-skanning (udført på andre indikationer) har påvist rumopfyldende proces i hjernevævet.

Nyopstået fokalt neurologisk udfaldssymptom (f.eks. halvsidig lammelse, styringsbesvær, føleforstyrrelse eller afasi) progredierende over dage/uger uden andre sandsynlige forklaringer, som f.eks. subduralt hæmatom eller multipel sklerose.

Nyopstået epileptisk anfald hos voksne uden andre sandsynlige forklaringer som f.eks. misbrug eller søvndeprivation.

Nyopstået adfærds-/personlighedsændring eller kognitivt deficit, progredierende over uger/få måneder uden andre sandsynlige forklaringer, som f.eks. primær demenssygdom, psykisk lidelse eller misbrug.

Nyopstået hovedpine eller markant ændring i tidligere hovedpinemønster, som er progredierende over 3-4 uger, og hvor grundig sygehistorie og objektiv undersøgelse ved speciallæge i neurologi ikke har afsløret andre sandsynlige forklaringer, som f.eks. traumefølger, bihulebetændelse eller analgetika-overforbrug

Radiologi
CT C er ikke tilstrækkelig til at udelukke lavgradsgliomer. Der udredes derfor med MR af cerebrum (som minimum T1, T1 med kontrast, T2 og T2 flair i coronal, sagittal og axial plan).

Tumor vil typisk have et homogent udseende uden kontrastopladning. Der er dog kraftig opladning i pilocytiske astrocytomer (grad I). Tumor vokser ofte langsomt, men infiltrativt i hjerneparenkymet langs den hvide substans. Hvorimod meningiom displacerer.

Som supplement til MR-skanning kan der udføres CT mhp. forkalkninger.  Ved radiologisk mistanke om ependymom skal der foretages MR skanning af hele neuroaksen grundet risiko for seeding og drop-metastaser.

Patologi
Der er fire centrale molekylær-genetiske markører ved diagnostik og behandling af gliomer: IDH1/2 mutation, 1p/19q co[1]deletion, histon3 K27M mutation og O6 -metylguanine DNA metyltransferease (MGMT) promoter methylering.

IDH-mutation er en tidlig genetisk forandring, som er associeret med forbedret overlevelse uafhængig af andre prognostiske faktorer og forekommer i såvel astrocytomer som oligodendrogliomer.

Mutationer i IDH1/2 forekommer i de fleste gliomer WHO grad-II og -III (60-80 %) og evt i GBM (glioblastomer, who grad IV) og i sekundære glioblastomer (10 %).

Akut behandling
Irritative symptomer (epilepsi) behandles medicinsk (se vejledning om antiepileptisk behandling). OBS kørselsforbud i henhold til epilepsi diagnose også selvom den er på irritativ baggrund. Hos asymptomatiske patienter er medicinsk behandling ikke nødvendig.

Videre behandling
Når MR af cerebrum foreligger, skal patienten henvises til neurokirurgisk visitation i henhold til lokale retningslinjer. Efter undersøgelse og evt. behandling i neurokirurgisk regi aftales – afhængig af lokale forhold – kontroller på neurologisk og/eller neurokirurgisk afdeling, inkl. kontrol-MR-skanning af cerebrum med måneder til års intervaller.

Rehabilitering

Hvis der er behov for rehabilitering kan der henvises til kommunen enten ved læge eller efter fysioterapi, ergoterapi, logopæd eller/og neuropsykologisk vurdering. Især neuropsykolog bør overvejes når pt er i den erhvervsaktive alder, idet træning kan give bedre forudsætninger til at komme tilbage til arbejdspladsen/markedet.

Obs på bearbejdning psykisk i forbindelse med at en sygdom i hjernen.

Prognose
Afhænger i vid udstrækning af tre faktorer:
1) Patientens alder
2) Tumorgrad, histologi og molekylære faktorer (IDH1, LOH 1p/19q)
3) Patientens kliniske status (performance)

Reference
Retningslinjer for behandling af intrakranielle gliomer hos voksne. Dansk Neuro Onkologisk Gruppe, 2022.

Senest revideret d. 04.05.2026
Forfattere: Gitte Buhl-Jensen, Katja Lohmann Larsen, Sara Lyngby Skovbølling og Emma Lindström
Referenter: Christoph Beier 
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E

Keywords: hjernetumor