Formål
Udredningsstrategi og behandling af NREM parasomnier.

Forkortelser
REM: Rapid Eye Movement søvn
NREM: Non-REM søvn. Omfatter søvnstadierne N1, N2, N3.
PSG: Polysomnografi
RBD: REM sleep behavior disorder
SRED: Sleep related eating disorder
PLMS: Periodic limb movements in sleep

Definition
1) Opvågningsforstyrrelser (”arousal disorders”):
Søvngængeri, søvnrædsel og konfusionsopvågning. Optræder ved ufuldstændig opvågnen fra den dybe søvn (N3). Sandsynligvis foreligger der en dissociation mellem motorisk og kognitiv opvågnen.

• Søvngængeri: Komplekse motoriske fænomener
• Søvnrædsel: Autonome symptomer (sympatisk aktivering med pupildilatation, takykardi), skrigen, patient virker panisk.
• Konfusionsopvågning (”Confusional arousal”): Opvågningsreaktion (åbne øjne), mens pt. ikke er ved vågen bevidsthed.

De forskellige former kan optræde hos samme patient.

2) Søvnrelateret spiseforstyrrelse (”Sleep Related Eating Disorder”: SRED):
Gentagne episoder med ufrivillig spisning med uønskede konsekvenser – optræder under opvågninger ud af NREM søvn. Patienten er ikke ved fuld vågen bevidsthed og kan senere ikke fuldstændigt huske episoden.

Ætiologi og betydning
Årsagen kendes ikke, men antages at skyldes dissociative tilstande i forbindelse med søvninduktion, søvn eller opvågning.
1) Opvågningsforstyrrelser: Er hyppige hos børn, men ses også hos voksne. Ofte godartet fænomen uden relation til andre sygdomme og med oftest god prognose, hvor medicinsk behandling i de fleste tilfælde ikke er nødvendigt. Kan dog medføre træthed, være socialt invaliderende eller føre til skadelig adfærd. En vigtig differentialdiagnose kan være natlig epilepsi (herunder frontallapsepilepsi, epilepsi med centrotemporale spikes og Landau-Klefner).
2) SRED: Debut oftest i voksenalderen. Flest kvinder. Ofte associeret til andre søvnsygdomme. Kan være udløst af forskellig medicin (zolpidem, antipsykotisk medicin)

Udredningsstrategi
Ved lette tilfælde med typisk anamnese:
– Diagnosen stilles klinisk.

Ved invaliderende søvngængeri/SRED og/eller ved mistanke om natlig epilepsi eller anden parasomni (RBD) eller anden tilgrundliggende søvnlidelse, såsom periodiske benbevægelser (PLMS) eller søvnapnø:
– Video PSG med fuld EEG (>=19 kanaler).

Behandling

1) Opvågningsforstyrrelser:

A) Ikke medicinsk behandling:

• Rådgivning:
  • Beskyttelse: Låste døre, mørklagte låste vinduer, fjernelse af skarpe genstande.
  • Søvnhygiejne: Regelmæssige sengetider. Undgå søvnmangel. Undgå alkohol, koffein og nikotin inden sengetid. Undgå skiftende arbejdstider. Benyt søvndagbog til korrektion af døgnrytmen.

• Hypnose (evidensklasse III)

B) Medicinsk behandling :

I svære tilfælde med skadelig adfærd eller betydelig gene for patienten:

• Benzodiazepiner (evidensklasse III, bedst beskrevet er clonazepam)
  • Clonazepam 0,5-2 mg x 1 før sengetid

• Antidepressiva (TCA og SSRI) (evidensklasse IV).

Der foreligger ingen placebo-kontrollerede studier.

2) SRED:

A) Ikke medicinsk behandling:

Behandling af evt. samtidig søvnapnø eller PLMS.
Seponering af evt. udløsende medicin.

B) Medicinsk behandling (ringe evidens):

• Topiramat 5-200 mg til sengetid (evidensklasse III)
• Pramipexol 0,18-0,36 mg (en lille RCT)

Referencer
Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds.): Principle and Practice of Sleep medicine. 5^th ed. 2011, Elsevier.

Zadra A et al. Lancet Neurol 2013;12(3):285-94.  Attarian H et al. Int J Neurosci 2013;123(9):623-5.

Howell MJ et al. Curr Treat Options Neurol 2009;11(5):333-9.

Senest revideret d. 29.01.23
Forfattere: Poul Jennum, Rune Frandsen og Marit Otto
Referenter: Kristina Svendsen.
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E

Formål
Vejledning af den neurologiske læge i undersøgelse og behandling af patienter med forstyrrelser under REM-søvn, på engelsk benævnt Rapid Eye Movement (REM) Sleep Behavior Disorder (RBD) samt mareridt.

Forkortelser
CRM: Cardiorespiratorisk Monitorering
MSLT: Multipel Søvnlatens Test
PSG: Polysomnografi
REM: Rapid Eye Movement
RBD: REM Sleep Behavior Disorder
RSWA: REM sleep with out atonia

Definition
RBD er en parasomni der er karakteriseret ved:

• Anamnestiske oplysninger om øget natlig (eventuel skadelig) adfærd med udleven af drømme.
• Tilstedeværelse af abnorm regulering af muskelaktivitet under REM-søvn:
  – Manglende atoni (REM Sleep Without Atonia (RSWA)) med øget fasisk muskelaktivitet under REM-søvn.
• Ingen epileptiform aktivitet i forbindelse med motorisk aktivitet/episoder med udleven af drømme ved EEG/PSG-undersøgelse

Årsager
RBD kan ses uden anden sygdom (idiopatisk RBD – iRBD).

RBD ses meget ofte hos patienter med alfa-synucleinopatier (>50% af Parkinsons sygdom, Lewy body demens og Multisystematrofi (MSA)).

Hos især yngre mennesker kan RBD være et led i narkolepsi.

RBD kan også ses ved behandling med visse lægemidler (f.eks. SSRI), ved akut alkoholseponering hos alkoholikere og ved strukturelle læsioner eller infarkt i pons.

RBD-lignende symptomer samt fund som ved PSG kan ses ved PTSD samt ved svære psykiatriske lidelser.

Mareridt er drømmeoplevelser af ubehagelig karakter. Kan ses hos børn og voksne. Behøver ikke være forbundet med RSWA.

Udredningsstrategi
Symptomer

• Træthed, søvnighed
• Hallucinationer
• Katapleksi
• Andre anfaldsfænomener
• Natlige motoriske fænomener
• Søvnparalyse
• Bevægeforstyrrelser: rigiditet, stivnen, håndrysten
• Humør/depression
• Påvirket mavetarmfunktion, vandladning
• Påvirket lugtesans
• Desuden registreres medicin.

Ved klinisk mistanke eller ved henvisning om RBD skal der visiteres til:

1. Video-PSG (ved samtidig mistanke om epileptiske anfald, skal der udføres video-PSG monitorering med fuld EEG efter 10-20 systemet)
2. MSLT ved mistanke om hypersomni.

A) Ved RBD dokumenteret ved polysomnografi – og mistanke om narkolepsi.

1. Symptomer
2. MR af cerebrum
3. Lumbalpunktur med henblik på csv-hypocretin

B) Ved RBD dokumenteret ved polysomnografi – og mistanke om neurodegenerativ sygdom

1. Symptomer
2. MR af cerebrum
3. Lumbalpunktur især ved samtidig mistanke om narkolepsi
4. Dopaminerg billeddiagnostik i form af DAT-SPECT eller PE2I-PET
5. Ved klinisk mistanke om kognitiv påvirkning eller begyndende bevægesygdom henvises til neurologisk afdeling med henblik på udredning

Yderligere udspørges om arbejdsfunktion og andre sociale forhold.

Behandlingsstrategi
Tilstanden behandles kun i tilfælde af, at patienten udøver skadelig adfærd mod sig selv eller sengepartner, og/eller patienten oplever angst i forbindelse med udleven af drømme.

1. Circadin 2 mg eller Melatonin 3 mg om aftenen før sengetid; evt. stigende afhængig af effekt op til 6 mg Circadin hhv. 9 mg Melatonin. Vigtigt at tage Melatonin-præparater på det samme klokkeslæt hver dag. Hellere springe en dosis over en at tage medicinen på det forkerte tidspunkt.

2. Clonazepam 0,5-2 mg om aftenen før sengetid. Man skal være opmærksom på potentielle bivirkninger, f.eks. vil mange patienter opleve træthed og kognitive forstyrrelser. Der er øget risiko for fald, og bilkørsel frarådes. Obs tilvænning. Frarådes ved begyndende demens-symptomer.

Opfølgning
Patienten følges i neurologisk søvnklinik.

Patienten skal tilbydes opfølgende samtale.

Det ambulante notat bør indeholde vurdering af patientens symptomer (se ovenfor), behandling, behandlingseffekt og bivirkninger af medicin og sygdomsudvikling.

Referencer
Schenck et al. Rapid eye movement sleep behavior disorder: devising controlled active treatment studies for symptomatic and neuroprotective therapy–a consensus statement from the International Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder Study Group. Sleep 2013 Med 14(8):795-806.

Cesari et al; International RBD Study Group. Video-polysomnography procedures for diagnosis of rapid eye movement sleep behavior disorder (RBD) and the identification of its prodromal stages: Guidelines from the International RBD Study Group. Sleep. 2021 Oct 25:zsab257.

Senest revideret d. 29.01.23
Forfattere: Poul Jennum, Marit Otto og Rune Frandsen
Referenter: Kristina Bacher Svendsen
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E

Formål
At vejlede den neurologiske læge i undersøgelse og behandling af patienter med søvnapnø.

Forkortelser og definitioner
OSA: Obstruktiv søvnapnø. Tilstand med apnøer betinget af obstruktion af øvre luftveje.
Obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS): Obstruktiv søvnapnø med samtidige klager over søvnighed.
CRM: Cardiorespiratorisk Monitorering
CPAP: Continuous positive airway pressure, inddeles i
– Auto-CPAP=APAP=selvjusterende CPAP
– Bi-level PAP
– ASV: Autoserverventilation
PSG: Polysomnografi
DISE: Drug-induced sleep endoscopy

Klassifikation
Søvnrelaterede respirationsforstyrrelser omfatter

1. Obstruktiv søvnapnø-hypopnø
2. Central søvnapnø
3. Cheyne-Stokes respiration
4. Søvn hypoventilationssyndrom

Udredning
Der henvises til vejledningen Undersøgelse af søvnforstyrrelser. Ved mistanke om ukompliceret søvnapnø henvises patienten til CRM, som afhængig af lokale forhold kan foregå på søvnklinik, i lungemedicinsk regi eller øre-næse- og halslæge-regi. Udredning for simpel søvnapnø kan foregå i primær sektor. Ved søvnapnø kombineret med svær adipositas, hjertesygdom eller neurologisk sygdom henvises patienten til søvnklinik eller klinisk neurofysiologisk afdeling, hvor patienten kan undersøges med PSG. Tilsvarende gælder ved mistanke om central apnø eller hypoventilation.

Behandling
Behandling omfatter ændringer i livsstil samt mekanisk og kirurgisk behandling.

Livsstilsændringer består i information og vejledning om

• Vægttab hos overvægtige, evt. henvisning til kommunalt tilbud
• Regelmæssig motion
• Information om positionsafhængighed
• Undgå alkohol
• Reduktion af respirations- supprimerende lægemidler, f.eks. sedativa og morfika

Mekaniske behandlingsmuligheder

CPAP behandling
Indikation:

• Moderat og svær søvnapnø, d.v.s. mere end 15 apnøer/hypopnøer per time behandles med CPAP. Kompliceret søvnapnø eller hypoventilation behandles med BiPAP eller ASV.
• Let søvnapnø: skal normalt ikke behandles, men ved tilstedeværelse af nedenstående kan overvejes behandling såfremt søvnapnø anses for væsentlig for patientens tilstand:
  • Komplicerende (neurologisk, hjerte-kar, hjerterytmeforstyrrelser, cerebrovaskulære, lungemedicinsk) sygdom
  • Sværere isolerede desaturationer
  • Sværere symptomer f.eks. udtalt søvnighed, der menes at kunne henføres til søvnapnø
  • Paroxystisk atrieflimmer udløst af apnø
  • Sociale faktorer, herunder erhvervskørsel
  • Ved høj alder er let til moderat søvnapnø en normal tilstand. Derfor skal den samlede behandlingsindikation vurderes individuelt ud fra patientens tilstand, symptomer og behandlingsønsker

Positionsafhængig søvnapnø
Patienter med positionsafhængig søvnapnø bør undgå at sove på ryggen. Der findes visse behandlingsstrategier, der reducerer rygleje.

Tandskinner
Tandskinner kan anvendes til patienter med mild til moderat søvnapnø, som ikke kan anvende eller ikke ønsker CPAP. Patienten skal selv betale udgiften og behandlingen foregår via tandlæger.

Kirurgi
Kirurgi for at bedre de anatomiske forhold kan være aktuelt. Dette må anses for et specialtilbud i samarbejde med regional otologisk/kæbekirurgisk afdeling. Egnede patienter har specifikke anatomiske forhold, typisk store tonsiller, eller specifikke kraniofaciale abnormiteter. Operation forudgås oftest af DISE.

Opfølgning
Patienter i CPAP-behandling eller non-invasiv behandling skal følges regelmæssigt. Patienter med positionsbehandling, tandskinnebehandling, vægtreduktion eller anden behandling bør tilbydes kontrol med CRM efter ca. 3-6 måneds behandling og afsluttes dernæst såfremt velbehandlet.

Referencer
International Classification of Sleep Disorders, third edt., American Academy of Sleep Medicine 2014.

Ramar K, Dort LC, Katz SG, Lettieri CJ, Harrod CG, Thomas SM, Chervin RD. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015. J Clin Sleep Med. 2015 Jul 15;11(7):773-827. doi: 10.5664/jcsm.4858. PMID: 26094920; PMCID: PMC4481062.

Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, Kuhlmann DC, Mehra R, Ramar K, Harrod CG. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017 Mar 15;13(3):479-504. doi: 10.5664/jcsm.6506. PMID: 28162150; PMCID: PMC5337595.

Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, Kimoff RJ, Patel SR, Harrod CG. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2019 Feb 15;15(2):335-343. doi: 10.5664/jcsm.7640. PMID: 30736887; PMCID: PMC6374094.

Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, Ramar K, Rogers R, Schwab RJ, Weaver EM, Weinstein MD; Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009 Jun 15;5(3):263-76. PMID: 19960649; PMCID: PMC2699173.

Bassetti CLA, Randerath W, Vignatelli L, Ferini-Strambi L, Brill AK, Bonsignore MR, Grote L, Jennum P, Leys D, Minnerup J, Nobili L, Tonia T, Morgan R, Kerry J, Riha R, McNicholas WT, Papavasileiou V. EAN/ERS/ESO/ESRS statement on the impact of sleep disorders on risk and outcome of stroke. Eur J Neurol. 2020 Jul;27(7):1117-1136. doi: 10.1111/ene.14201. Epub 2020 Apr 20. PMID:

32314498.

Senest revideret d. 29.01.23
Forfattere: Poul Jennum, Marit Otto og Rune Frandsen
Referenter: Kristina Bacher Svendsen
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E

Formål
At vejlede den neurologiske læge i undersøgelsen af patienter med søvnforstyrrelser.

Forkortelser
RLS: restless legs syndrome (rastløse ben)
PLMS: Periodiske benbevægelser under søvn
RBD: REM sleep behaviour disorder (REM-søvnforstyrrelse)

Klassifikation af søvnforstyrrelser
Den internationale klassifikation af søvnforstyrrelser (AASM 2014) omfatter:
1. Søvnløshed (insomni)
2. Søvnrelaterede vejrtrækningsproblemer (incl. søvnapnø)
3. Centrale hypersomnier (narkolepsi og hypersomni)
4. Døgnrytmeforstyrrelser
5. Parasomnier
6. Søvnrelaterede bevægeforstyrrelser
7. Andre søvnforstyrrelser

Søvnstadierne
Under søvnen forekommer der forskellige søvnstadier (REM- og non-REM-søvn). Søvnstadierne skifter natten igennem i 4-6 søvncykli. REM-søvnen er karakteriseret ved hurtige øjenbevægelser, men ellers nedsat muskeltonus på EMG. Andelen af REM-søvnen er størst sidst på natten. Non-REM søvnen inddeles i N1,N2 og N3, hvor N3-søvnen også betegnes den dybe søvn. Andelen af den dybe søvn er størst i den første del af natten.

UDREDNING

1)Anamnese
Ved første kontakt med søvnpatienten gennemgås aktuelle og tidligere søvnmønster. Der udspørges om dagtræthed/søvnighed, søvnanfald i dagtid, drømme ved insovning og katapleksi. Vedrørende søvn udspørges om kvalitet af nattesøvnen inklusiv opvågninger, snorken, vejrtrækningspauser, natlige hallucinationer, udleven af drømme (motorik, adfærd, talen i søvne), søvngængeri, søvnlammelse, natlig vandladning (enuresis, nokturi) og uro/bevægetrang i ekstremiteter.

Foruden søvnanamnesen afklares familieanamnese, anden ko-morbiditet, medicinsk, psykiatrisk, neurologisk eller anden sygdom. Grundig medicin-, alkohol-, tobaks- og misbrugsanamnese skal foreligge.

2)Søvndagbog
Registreres typisk over en eller flere uger. Patienten registrerer tid i seng, tid om at falde i søvn, opvågninger, tid op om morgenen, daglig sengetid, estimeret søvntid (incl søvn om dagen), indtagelse af koffeinholdige drikke, alkohol, rygning og fysisk aktivitet før og efter intervention for søvnforstyrrelsen.

3)Spørgeskemaer
Epworth sleepiness scale (ESS): bruges til vurdering af søvnighed om dagen og anvendes specielt i forbindelse med vurdering af søvnapnøs indflydelse på evnen til at holde sig vågen i dagtid.
Pittsburghs Sleep Quality Index spørgeskema: kan bruges til at vurdere søvnkvalitet og kvantitet.
STOP-BANG spørgeskemaet anvendes til at vurdere risiko for søvnapnø.

4) Objektiv undersøgelse
Søvnforstyrrelser kan ses ved anden somatisk og psykiatrisk sygdom. Patienten skal derfor gennemgå en fuld somatisk og neurologisk undersøgelse. Psykisk tilstand bør vurderes (depressiv forstemning etc.)

5) Neurofysiologiske undersøgelser

Polysomnograf (PSG)
Metode til bestemmelse af vågentilstand og søvnstadier vha. elektrofysiologiske signaler. Samtidig registreres elektrookulografi (EOG), elektromyografi (EMG), oro-nasalt flow, torakalt og abdominalt respirationsmønster og kutan iltmætning. PSG kan udføres ambulant, oftest uden videooptagelse, eller under indlæggelse med synkroniseret video og evt. fuld EEG-montage.

Multipel søvnlatens test (MSLT)
Metode, hvor søvnlatens (til N1) ved søvn i dagtid bestemmes. Der foretages 4-5 deltest, og en gennemsnitlig søvnlatens beregnes. Undersøgelsen benyttes i diagnosen af central hypersomni, inklusiv narkolepsi. Ved narkolepsi er hurtigt indsættende REM-søvn i mindst 2 deltests diagnostisk.

6) Kardio-respiratorisk monitorering
Bestemmelse af respirationsfysiologiske og isolerede kardielle mål til identifikation af søvnapnø. Der er udviklet flere simplere udstyr der kan registrere disse mål.

7) Aktigrafi
Med en aktigraf måles fysisk aktivitet og evt. lys gennem døgnet, traditionelt med måleren anbragt som et ur omkring håndleddet. Aktigrafen kan bruges til at skelne mellem perioder med søvn og vågne perioder. Med aktigrafen kan total søvntid, søvn i dagtid og døgnrytme vurderes og kan være et godt supplement til søvndagbogen. Den anvendes i forbindelse med diagnosticering af hypersomni og forskudt døgnrytme.

8)Laboratorieundersøgelser
Blodprøver:
Ved øget dagtræthed anbefales kontrol af blodbillede, væsketal, levertal, thyroideatal, jernstatus, B-12, D-vitamin, blodsukker, SR. Ved søvnløshed anbefales kontrol af thyroideatal, blodsukker.
Ved RLS og PLMS: jernstatus, væsketal, B-12 vitamin, evt. udvidede neuropati-prøver.

Lumbalpunktur:
Lumbalpunktur anbefales til patienter med symptomer på central hypersomni dels mhp. at udelukke anden årsag til symptomer (incl inflammatorisk sygdom i CNS) og dels mhp måling af spinal-hypokretin-1. Påvisning af lavt CSV- hypokretin er diagnostisk for narkolepsi type 1.

HLA-type:
Narkolepsi med katapleksi er associeret til vævstypen HLA-DQB1*0602.

9) Billeddiagnostik
CT, MR
Hvis der i forbindelse med anamneseoptagelse eller neurologisk undersøgelse rejses mistanke om strukturelle forandringer i cerebrum, skal patienten henvises til billeddiagnostisk undersøgelse (MR-skanning af cerebrum). Ved udredning for narkolepsi/hypersomni eller ved central søvnapnø vil det ofte være hensigtsmæssig at henvise til billeddiagnostik for at udelukke anden sygdom som udløsende faktor.

DAT-SPECT ([¹²³I]FP-β-CIT ) og PET ([¹⁸F]FE-PE2I)
Anbefales i udredning af RBD patienter med begyndende symptomer på neurodegenerativ lidelse, herunder Parkinsons sygdom og andre alfa-synucleinopatier.

Referencer
Kryger MH et al. Principles and Practice of Sleep medicine, 5th edition, Elsevier 2011.

Poul Jennum (red). Søvn, Munksgaard, Kbh 2013

Aurora RN, Lamm CI, Zak RS, Kristo DA, Bista SR, Rowley JA, Casey KR. Practice parameters for the non-respiratory indications for polysomnography and multiple sleep latency testing for children. Sleep. 2012 Nov 1;35(11):1467-73. doi: 10.5665/sleep.2190. PMID: 23115395; PMCID: PMC3466793.

1: Grigg-Damberger MM. The AASM Scoring Manual four years later. J Clin Sleep Med. 2012 Jun 15;8(3):323-32. doi: 10.5664/jcsm.1928. PMID: 22701392; PMCID: PMC3365093.

2: Jung SY, Rhee EH, Al-Dilaijan KF, Kim SW, Min JY. Impact of AASM 2012. Recommended Hypopnea Criteria on Surgical Outcomes for Obstructive Sleep Apnea. Laryngoscope. 2020 Mar;130(3):825-831. doi: 10.1002/lary.28019. Epub 2019 Apr 29. PMID: 31034617.

Senest revideret d. 13.05.25
Forfattere: Poul Jennum og Kristina Svendsen
Referenter: Marit Otto, Jørgen Alving, Christoph Beier
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E