Indledning

Dystrofia myotonica (DM) er den hyppigste muskeldystrofi med en prævalens på ca. 1 per 8.000. Muskelsymptomerne dominerer, men DM er en multisystemsygdom.

DM findes i 2 hovedtyper:

• DM1: Ustabil trinukleotid repeat sygdom
• DM2: Betydeligt mindre frekvent i Danmark.

Begge skal følges på højtspecialiseret afdeling.

Klassifikation/Debut
DM1 klassificeres ud fra debuttidspunkt i følgende grupper:

1. Kongenit
2. Barndom
3. Voksenalder (den hyppigste)

DM2 debuterer oftest i voksenalderen.

Dystrofia myotonica type 1

Symptomer og objektive fund

Kongenit:

• Neonatal hypotoni, nedsat sutteevne, respiratoriske problemer. Høj neonatal mortalitet. Senere forsinket motorisk udvikling og intellektuel reduktion. Karakteristisk udseende med facial diplegi og udtalt dysartri.

Barndom:

• Debut i børneårene er sjælden og viser sig ved kognitive og adfærdsmæssige forstyrrelser kombineret med motoriske klager (se nedenfor).

Voksenalder:

Ved debut i voksenalderen

• Muskel:
  • Distal svaghed og myotoni, der kan påvises klinisk
  • Atrofi af temporalis- og massetermuskler, samt sternocleidomastoideus

• Hjerte:
  • Palpitationer, svimmelhed, synkope, dyspnø og pludselig død
  • Gennemsnitsalder er 56 år og pludselig hjertedød er en hyppig dødsårsag
  • Hjerteinvolvering observeres i op til 50 % af patienterne
    • Overledningsforstyrrelser (20-30 %)
    • Nedsat pumpefunktion (7 %)
    • Atrieflimmer/atrieflagren (5 %).

• Lunge/søvn:
  • 70 % er trætte om dagen (”excessive daytime sleepiness, EDS”),
  • Natlig hypoventilation og obstruktiv og central søvnapnø/hypersomni (REM søvn dysregulering). Specielt opmærksomhed ved vitalkapacitet < 2 l

• CNS:
  • Jo tidligere debut, desto alvorligere er mental retardering
  • Ved debut i voksenårene ses intellektuel reduktion og neuropsykiatriske symptomer (apati, angst og eksekutive dysfunktioner).

• Øjne:
  • Katarakt og moderat ptose.

• Endokrint:
  • Insulin resistens, type 2 diabetes
  • Hypercholesterolæmi og hypertriglyceridæmi
  • Hypogonadisme med testikel atrofi, nedsat fertilitet og erektil dysfunktion.

• Øvrige systempåvirkninger:
  • Tidlig udvikling af frontal skaldethed
  • Dysmotilitet af tarmene.

Diagnose
Stilles på baggrund af typisk klinik kombineret med påvisning af forhøjet antal CTG repeats.

Genetik: Øget antal CTG repeats (> 50) i DMPK genet (kromosom 17). Under 100 CTG repeats medfører oftest milde/ingen symptomer. Ved mere end 100 CTG repeats er korrelationen til klinisk sværhedsgrad begrænset. Patienter med kongenit DM1 har hyppigt > 1000 CTG repeats. Anticipation ses ved DM1.

Der er normalt ikke brug for flere diagnostiske undersøgelser.

Hvis diagnosen ikke er oplagt kan elektromyografi vise myotoni samt myopatiske forandringer og muskelbiopsi selektiv atrofi af type 1 fibre, som begge kan indikere DM1.

Behandling og opfølgning
Ingen kausal behandling. Opfølgning mhp. opsporing og behandling af komplikationer ifølge ovenstående sygdomsmanifestationer.

Kardiologi
DM1 patienter bør tilbydes kardiologisk undersøgelse og kontrol ved landsdelscentre:

• Diagnosetidspunkt: EKG, Holter-monitorering og ekkokardiografi.
• Asymptomatiske patienter: EKG og Holter-monitorering hvert 2. år og ekkokardiografi hvert 4. år.
• Symptomatiske patienter: Kortere intervaller afhængig af type og grad af hjerteinvolvering.

Myotoni
Kan, hvis det medfører betydende symptomer, forsøges behandlet med mexiletine (non-selektiv spændingsafhængig-Na-kanal blokker, oprindeligt udviklet som antiarytmikum) eller et antiepileptikum (fx lamotrigin), forudgået af EKG/kardiel vurdering.

Fysisk træning
Hjælper, men er ofte svært gennemførligt pga. patienternes kognitive gener.

Arvelighed
Familieudredning er vigtig grundet risiko for tidlig hjertedød og behandlelig komorbiditet.

Hjælp og støtte
Patienterne bør på diagnosetidspunktet tilbydes henvisning til Muskelsvindfonden, RCFM, RehabiliteringsCenter for Muskelsvind.

Dystrofia myotonica type 2

Meget sjælden i Danmark (under 20 kendte tilfælde), men almindelig i Østeuropa. Generelt ses færre symptomer og klinisk myotoni kan mangle, hvorfor tilstanden måske er underdiagnosticeret. Muskelsvækkelsen er mere udtalt proksimalt end distalt. DM2 ses ikke kongenit og der er ikke involvering af respiration eller kranienerver. Muskelatrofi er beskeden, men myalgi er ofte udtalt.

Diagnose
Gentest med forhøjet antal CTG repeats i ZNF9 genet, normalt flere end 1000 og i gennemsnit 5000.

Senest revideret d. 12.04.2021
Forfattere: Helle Petri, Marit Otto og Henning Andersen
Referenter: David Gaist og John Vissing
Godkender: Tina Dysgaard, redaktionsgruppe G

Keywords: Dystrofia myotonica, myotoni, hjerteinvolvering

Formål
Vejledning af den neurologiske læge i undersøgelse og behandling af patienter med forstyrrelser under REM-søvn, på engelsk benævnt Rapid Eye Movement (REM) Sleep Behavior Disorder (RBD) samt mareridt.

Forkortelser
CRM: Cardiorespiratorisk Monitorering
MSLT: Multipel Søvnlatens Test
PSG: Polysomnografi
REM: Rapid Eye Movement
RBD: REM Sleep Behavior Disorder
RSWA: REM sleep with out atonia

Definition
RBD er en parasomni der er karakteriseret ved:

• Anamnestiske oplysninger om øget natlig (eventuel skadelig) adfærd med udleven af drømme.
• Tilstedeværelse af abnorm regulering af muskelaktivitet under REM-søvn:
  – Manglende atoni (REM Sleep Without Atonia (RSWA)) med øget fasisk muskelaktivitet under REM-søvn.
• Ingen epileptiform aktivitet i forbindelse med motorisk aktivitet/episoder med udleven af drømme ved EEG/PSG-undersøgelse

Årsager
RBD kan ses uden anden sygdom (idiopatisk RBD – iRBD).

RBD ses meget ofte hos patienter med alfa-synucleinopatier (>50% af Parkinsons sygdom, Lewy body demens og Multisystematrofi (MSA)).

Hos især yngre mennesker kan RBD være et led i narkolepsi.

RBD kan også ses ved behandling med visse lægemidler (f.eks. SSRI), ved akut alkoholseponering hos alkoholikere og ved strukturelle læsioner eller infarkt i pons.

RBD-lignende symptomer samt fund som ved PSG kan ses ved PTSD samt ved svære psykiatriske lidelser.

Mareridt er drømmeoplevelser af ubehagelig karakter. Kan ses hos børn og voksne. Behøver ikke være forbundet med RSWA.

Udredningsstrategi
Symptomer

• Træthed, søvnighed
• Hallucinationer
• Katapleksi
• Andre anfaldsfænomener
• Natlige motoriske fænomener
• Søvnparalyse
• Bevægeforstyrrelser: rigiditet, stivnen, håndrysten
• Humør/depression
• Påvirket mavetarmfunktion, vandladning
• Påvirket lugtesans
• Desuden registreres medicin.

Ved klinisk mistanke eller ved henvisning om RBD skal der visiteres til:

1. Video-PSG (ved samtidig mistanke om epileptiske anfald, skal der udføres video-PSG monitorering med fuld EEG efter 10-20 systemet)
2. MSLT ved mistanke om hypersomni.

A) Ved RBD dokumenteret ved polysomnografi – og mistanke om narkolepsi.

1. Symptomer
2. MR af cerebrum
3. Lumbalpunktur med henblik på csv-hypocretin

B) Ved RBD dokumenteret ved polysomnografi – og mistanke om neurodegenerativ sygdom

1. Symptomer
2. MR af cerebrum
3. Lumbalpunktur især ved samtidig mistanke om narkolepsi
4. Dopaminerg billeddiagnostik i form af DAT-SPECT eller PE2I-PET
5. Ved klinisk mistanke om kognitiv påvirkning eller begyndende bevægesygdom henvises til neurologisk afdeling med henblik på udredning

Yderligere udspørges om arbejdsfunktion og andre sociale forhold.

Behandlingsstrategi
Tilstanden behandles kun i tilfælde af, at patienten udøver skadelig adfærd mod sig selv eller sengepartner, og/eller patienten oplever angst i forbindelse med udleven af drømme.

1. Circadin 2 mg eller Melatonin 3 mg om aftenen før sengetid; evt. stigende afhængig af effekt op til 6 mg Circadin hhv. 9 mg Melatonin. Vigtigt at tage Melatonin-præparater på det samme klokkeslæt hver dag. Hellere springe en dosis over en at tage medicinen på det forkerte tidspunkt.

2. Clonazepam 0,5-2 mg om aftenen før sengetid. Man skal være opmærksom på potentielle bivirkninger, f.eks. vil mange patienter opleve træthed og kognitive forstyrrelser. Der er øget risiko for fald, og bilkørsel frarådes. Obs tilvænning. Frarådes ved begyndende demens-symptomer.

Opfølgning
Patienten følges i neurologisk søvnklinik.

Patienten skal tilbydes opfølgende samtale.

Det ambulante notat bør indeholde vurdering af patientens symptomer (se ovenfor), behandling, behandlingseffekt og bivirkninger af medicin og sygdomsudvikling.

Referencer
Schenck et al. Rapid eye movement sleep behavior disorder: devising controlled active treatment studies for symptomatic and neuroprotective therapy–a consensus statement from the International Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder Study Group. Sleep 2013 Med 14(8):795-806.

Cesari et al; International RBD Study Group. Video-polysomnography procedures for diagnosis of rapid eye movement sleep behavior disorder (RBD) and the identification of its prodromal stages: Guidelines from the International RBD Study Group. Sleep. 2021 Oct 25:zsab257.

Senest revideret d. 29.01.23
Forfattere: Poul Jennum, Marit Otto og Rune Frandsen
Referenter: Kristina Bacher Svendsen
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E

Formål
At vejlede den neurologiske læge i undersøgelse og behandling af patienter med søvnapnø.

Forkortelser og definitioner
OSA: Obstruktiv søvnapnø. Tilstand med apnøer betinget af obstruktion af øvre luftveje.
Obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS): Obstruktiv søvnapnø med samtidige klager over søvnighed.
CRM: Cardiorespiratorisk Monitorering
CPAP: Continuous positive airway pressure, inddeles i
– Auto-CPAP=APAP=selvjusterende CPAP
– Bi-level PAP
– ASV: Autoserverventilation
PSG: Polysomnografi
DISE: Drug-induced sleep endoscopy

Klassifikation
Søvnrelaterede respirationsforstyrrelser omfatter

1. Obstruktiv søvnapnø-hypopnø
2. Central søvnapnø
3. Cheyne-Stokes respiration
4. Søvn hypoventilationssyndrom

Udredning
Der henvises til vejledningen Undersøgelse af søvnforstyrrelser. Ved mistanke om ukompliceret søvnapnø henvises patienten til CRM, som afhængig af lokale forhold kan foregå på søvnklinik, i lungemedicinsk regi eller øre-næse- og halslæge-regi. Udredning for simpel søvnapnø kan foregå i primær sektor. Ved søvnapnø kombineret med svær adipositas, hjertesygdom eller neurologisk sygdom henvises patienten til søvnklinik eller klinisk neurofysiologisk afdeling, hvor patienten kan undersøges med PSG. Tilsvarende gælder ved mistanke om central apnø eller hypoventilation.

Behandling
Behandling omfatter ændringer i livsstil samt mekanisk og kirurgisk behandling.

Livsstilsændringer består i information og vejledning om

• Vægttab hos overvægtige, evt. henvisning til kommunalt tilbud
• Regelmæssig motion
• Information om positionsafhængighed
• Undgå alkohol
• Reduktion af respirations- supprimerende lægemidler, f.eks. sedativa og morfika

Mekaniske behandlingsmuligheder

CPAP behandling
Indikation:

• Moderat og svær søvnapnø, d.v.s. mere end 15 apnøer/hypopnøer per time behandles med CPAP. Kompliceret søvnapnø eller hypoventilation behandles med BiPAP eller ASV.
• Let søvnapnø: skal normalt ikke behandles, men ved tilstedeværelse af nedenstående kan overvejes behandling såfremt søvnapnø anses for væsentlig for patientens tilstand:
  • Komplicerende (neurologisk, hjerte-kar, hjerterytmeforstyrrelser, cerebrovaskulære, lungemedicinsk) sygdom
  • Sværere isolerede desaturationer
  • Sværere symptomer f.eks. udtalt søvnighed, der menes at kunne henføres til søvnapnø
  • Paroxystisk atrieflimmer udløst af apnø
  • Sociale faktorer, herunder erhvervskørsel
  • Ved høj alder er let til moderat søvnapnø en normal tilstand. Derfor skal den samlede behandlingsindikation vurderes individuelt ud fra patientens tilstand, symptomer og behandlingsønsker

Positionsafhængig søvnapnø
Patienter med positionsafhængig søvnapnø bør undgå at sove på ryggen. Der findes visse behandlingsstrategier, der reducerer rygleje.

Tandskinner
Tandskinner kan anvendes til patienter med mild til moderat søvnapnø, som ikke kan anvende eller ikke ønsker CPAP. Patienten skal selv betale udgiften og behandlingen foregår via tandlæger.

Kirurgi
Kirurgi for at bedre de anatomiske forhold kan være aktuelt. Dette må anses for et specialtilbud i samarbejde med regional otologisk/kæbekirurgisk afdeling. Egnede patienter har specifikke anatomiske forhold, typisk store tonsiller, eller specifikke kraniofaciale abnormiteter. Operation forudgås oftest af DISE.

Opfølgning
Patienter i CPAP-behandling eller non-invasiv behandling skal følges regelmæssigt. Patienter med positionsbehandling, tandskinnebehandling, vægtreduktion eller anden behandling bør tilbydes kontrol med CRM efter ca. 3-6 måneds behandling og afsluttes dernæst såfremt velbehandlet.

Referencer
International Classification of Sleep Disorders, third edt., American Academy of Sleep Medicine 2014.

Ramar K, Dort LC, Katz SG, Lettieri CJ, Harrod CG, Thomas SM, Chervin RD. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015. J Clin Sleep Med. 2015 Jul 15;11(7):773-827. doi: 10.5664/jcsm.4858. PMID: 26094920; PMCID: PMC4481062.

Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, Kuhlmann DC, Mehra R, Ramar K, Harrod CG. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017 Mar 15;13(3):479-504. doi: 10.5664/jcsm.6506. PMID: 28162150; PMCID: PMC5337595.

Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, Kimoff RJ, Patel SR, Harrod CG. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2019 Feb 15;15(2):335-343. doi: 10.5664/jcsm.7640. PMID: 30736887; PMCID: PMC6374094.

Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, Ramar K, Rogers R, Schwab RJ, Weaver EM, Weinstein MD; Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009 Jun 15;5(3):263-76. PMID: 19960649; PMCID: PMC2699173.

Bassetti CLA, Randerath W, Vignatelli L, Ferini-Strambi L, Brill AK, Bonsignore MR, Grote L, Jennum P, Leys D, Minnerup J, Nobili L, Tonia T, Morgan R, Kerry J, Riha R, McNicholas WT, Papavasileiou V. EAN/ERS/ESO/ESRS statement on the impact of sleep disorders on risk and outcome of stroke. Eur J Neurol. 2020 Jul;27(7):1117-1136. doi: 10.1111/ene.14201. Epub 2020 Apr 20. PMID:

32314498.

Senest revideret d. 29.01.23
Forfattere: Poul Jennum, Marit Otto og Rune Frandsen
Referenter: Kristina Bacher Svendsen
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E

Formål

Vejlede den neurologiske læge i udredning og behandling af restless legs syndrome

Forkortelser

RLS: Restless legs syndrome
PSG: Polysomnografi
PLMS: Periodic limb movements in sleep

Defintion

Restless legs syndrom (RLS), på dansk rastløse ben, er en sensorisk-motorisk sygdom, som er karakteriseret ved en bevægetrang og ubehagelige fornemmelser i benene.

Diagnose

1. Trang til at bevæge benene, ofte i forbindelse med ubehagelig fornemmelse i benene
2. Bevægetrangen begynder eller forværres i hvile og ved inaktivitet, f.eks. i siddende eller liggende stilling.
3. Bedring ved bevægelse eller aktivitet. Bevægetrangen og den ubehagelige fornemmelse lindres delvist eller helt ved bevægelser – f.eks. i gående eller stående stilling, i hvert fald så længe bevægelsen varer.
4. Forværring om aftenen/natten. Bevægetrangen starter eller forværres om aftenen eller natten.
5. Symptomerne kan ikke tilskrives anden sygdom eller tilstand.

RLS kan optræde intermitterende eller kronisk. Kronisk RLS: symptomerne optræder ubehandlede gennemsnitligt mindst 2 gange per uge i det sidste år.

Ca. 75% af patienterne med RLS har periodiske benbevægelser under søvn (PLMS), men PLMS er ikke ensbetydende med RLS. 

Den objektive neurologiske undersøgelse er normal.

Ætiologi

Den egentlige sygdomsmekanisme er ikke klarlagt. Mindst tre faktorer har formentlig betydning i ætiologien bag RLS: Jernmangel, det dopaminerge system og genetiske forhold (primær RLS). Sekundær RLS kan ses ved nyresygdom, jernmangel og graviditet.

Differentialdiagnoser

Varicer, rygsygdom, ledsygdom, lægkraamper og polyneuropati.

Udredningsstrategi

– Altid: Jern, transferrin, transferrin-mætning, ferritin, nyretal, blodsukker og cobalamin. Jernstatus tages fastende om morgenen og evt. jernsubstitution skal være pauseret 2 dage forinden.
– Ved tvivl om diagnose og terapiresistens: PSG mhp. evt. PLMS som støttende kriterium for diagnosen.

Ikke-medicinsk behandling

Anbefale fysisk aktivitet (dog ingen sikker evidens). Undgå nikotin, alkohol og koffein. Undgå medikamenter, der forværrer symptomer (anti-dopaminerg medicin, antidepressiva og antihistaminer).

Medicinsk behandling

Behandlingen er symptomatisk. Startes ved generende symptomer og afvejes mod mulig risiko for augmentation (se nedenunder).

Førstevalg:

1. Dopaminagonister
   a) Pramipexol: 0,088 x1, 2-3 timer før sengetid, stigende til 0,18 mg x 1 og efter behov til maks. 0,54 mg dgl.
   b) Ropinirol: 0,25 mg x1 før sengetid evt. stigende til 2 mg (maks. 4 mg) dgl.
   c) Rotigotin (Neupro plaster): 1 mg/24 timer, evt. stigende til maks. 3 mg/24 timer.
   Madopar Quick 62,5 mg efter behov maks. 1 gang i døgnet ved behov for akut symptomlindring. Højere doser og regelmæssig behandling med levodopa anbefales ikke pga risiko for augmentation (se nedenfor).
2. Gabapentin eller pregabalin.
   Pregabalin har vist effekt ved 150-450 mg dagligt.
   
   Gabapentin og pregabalin anbefales i nyere litteratur som muligt førstevalg da der formentlig ikke er risiko for augmentation. Bør vælges udfra komorbiditet og bivirkninger. Velegnet ved samtidige smerter og søvnløshed. Mindre egnet til ældre med risiko for fald.
   
   Andet valg:
3. Opioider (kun ved svær RLS, hvor anden medicin ikke virker)
   – F.eks. oxycodon depottabletter, tramadol eller codein. Obs udvikling af tolerance og afhængighed.
4. Clonazepam (svag evidens). Obs udvikling af tolerance og afhængighed og må ikke føre bil.
   
   Alle patienter
   Jerntilskud afhængig af jernstatus. Hvis p-ferritin <75 µg/l og/eller transferrinsaturation <20%: oral jern med Ferrosulfat 100 mg/døgn, f.eks. Ferroduretter * 1. Evt. samtidig 100 mg C-vitamin. Kontrollér jernstatus efter 3 måneder.
   Overvej om årsagen kan behandles, f.eks. ved store menstruationsblødninger.

Augmentation

• Ved RLS-behandling med dopaminerge lægemidler kan der optræde augmentation: Symptomer optræder sværere og tidligere på dagen og breder sig til andre legemsdele. Overvej augmentation hvis patienten efter mindst 6 måneders stabil behandling har behov for dosisøgning.
  
  Forebyggelse af augmentation:
• Muligvis medfører kortvarigt virkende lægemidler oftere augmentation end langvarigt virkende. Derfor anbefales ikke levodopa.
• Start evt. med gabapentin eller pregabalin.
• Brug mindst virksomme dosis og overskrid ikke den maksimale anbefalede dosis ved RLS
• Intermitterende symptomer behandles med p.n.-medicin. Husk dosisreduktion ved spontan bedring eller fluktuationer.

Behandling af augmentation:

• Eliminér eller korrigér eventuelle medudløsere, f.eks. jern, antidepressiva, antipsykotika og alkohol
• Skift til andet kort- eller langtidsvirkende agonist (pramipexol depot, ropinirol depot eller rotigotin plaster)
• Start gabapentin eller pregabalin, og trap herefter ud af agonisten
• Trap agonisten langsomt ud, hold (hvis muligt) 10 dages pause, og start herefter gabapentin eller pregabalin.

Referencer

Winkelmann J et al..Mov Disord. 2018 ;33:1077-1091 (review af behandlingsformer).
Trenkwalder C et al. Lancet Neurol. 2018 17:994-1005 (patofysiologi og behandling).
Allen RP, et al..  Sleep Med. 2018 41:27-44 (guideline om jernbehandling).
Garcia-Borreguero D et al. Sleep Med. 2016;21:1-11 (guideline om augmentation).

Senest revideret d. 07.08.2025
Forfattere: Marit Otto og Merete Karlsborg
Referenter: Poul Jennum og Kristina Svendsen
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E