1. Baggrund

Akut dissemineret encefalomyelitis (ADEM) er en immunmedieret inflammatorisk sygdom i CNS hyppigst før 10-årsalderen. Sygdommen er monofasisk og karakteriseres ved encefalopati, polyfokale neurologiske udfald og dårligt afgrænsede hvid substans læsioner på MR cerebrum. Risiko for multipel sklerose (MS) efter ADEM er lille ved debut før 15-årsalderen, men langt større ved debut i voksenalderen (32%). Ca. 1/3 af børn og unge med ADEM har antistoffer mod myelin oligodendrocyt glykoprotein (MOG), og risikoen for et nyt attak efter ADEM hos børn under 18 år er 25%, hvis barnet er MOG-antistof positiv, og nærmest ikke-eksisterende hvis barnet med ADEM er MOG-antistof negativ. I 2023 blev publiceret specifikke kriterier for MOG antistof sygdom (MOGAD), og der henvises til denne NNBV.

2. Diagnostiske kriterier

Diagnostiske kriterier for ADEM hos børn/unge (punkt 1-3 skal alle være opfyldte, og MR skal være abnorm):

1. Polyfokale neurologiske udfald forårsaget af demyelinisering i CNS
2. Encefalopati, dvs. ændring i bevidsthedsniveau eller opførsel, som ikke kan forklares med feber, dehydrering eller anden fysiologisk derangering
3. Ingen nye kliniske symptomer eller MR-læsioner 3 måneder eller senere efter debut
4. Typiske fund på MRI:
   • Diffuse, dårligt demarkerede, store (>1-2cm) T2 læsioner, som overvejende involverer den cerebrale hvide substans og i ca. 1/3 af tilfælde også medulla
   • T1 hypointense læsioner i den hvide substans er sjældne
   • Grå substans læsioner, enten kortikale eller i thalamus/basalganglier (ca. 50%)
   • Gadolinium opladende læsioner er til stede i varierende omfang

Diagnostiske kriterier for ADEM hos voksne (2 af 3 skal være opfyldt):

1. Atypiske symptomer for MS (ændret bevidsthed, hypersomni, kramper, nedsat kognition, hemiparese, tetraparese, afasi, bilateral opticus neutit)
2. Manglende oligoklonale bånd i cerebrospinalvæsken
3. Læsion i grå substans (basale ganglier eller kortikale grå substans)

3. Klinisk præsentation

ADEM debuterer oftest akut med multifokale neurologiske symptomer og encefalopati. Som led i de multifokale neurologiske symptomer ses hyppigst gangforstyrrelser (43%), pareser (35%) eller dysartri (22%), kramper, feber, hovedpine, lys- og lydoverfølsomhed.

4. Parakliniske undersøgelser

• Blodprøver inklusiv venyler, aquaporin-4 og MOG-antistoffer
• Lumbalpunktur (sendes til dyrkning og resistens, leukocytter+differential tælling, glukose, protein, erythrocytter, oligoklonale bånd, IgG-index, herpes, borrelia, evt QIAstat (mikrobiologisk hurtig-test for vira)
• MR af neuroakse inklusiv kontrast (LETM ses hos ca. 30% ved ADEM)
• Evt. EEG (obs non-konvulsiv status epilepticus)
• Evt. øjenlægeundersøgelse (obs opticus neurit)

5. Parakliniske fund ved debut

• 80% har initialt monocytær pleocytose (ca. 50 celler) og 26% har forhøjet protein i cerebrospinalvæsken
• Forhøjet IgG-index ses hos 37%, og oligoklonale bånd hos 5%
• MRI med abnormiteter som beskrevet ovenfor

6. Red Flags

• CNS infektion
• Manglende bedring i symptomer eller MRI (f.eks. nye læsioner) 3 måneder efter debut
• Progredierende symptomer (ikke ”attakvise”), specielt ved debut i barnealderen (obs metaboliske eller medfødte CNS lidelser)
• Nyt attak (obs MS, obs MOGAD som kræver tilstedeværelse af MOG-antistoffer)
• Debutalder efter 14-års-alderen (obs MS)
• Manglende encefalopati (obs MS)
• Tidligere sygdomsepisoder mistænkelige for demyeliniserende sygdom
• Leukodystrofier
• Tilstedeværelse af oligoklonale bånd (obs MS)

7. Differentialdiagnoser

• Meningitis/encefalitis
• Epilepsi
• Aura ved migræne
• Hjernetumor
• Metaboliske lidelser
• Leukodystrofier (dysmyeliniserende, hypomyelinisererende eller demyeliniserende arvelige sygdomme)
• Andre erhvervede demyeliniserende lidelser, specielt MS, transversel myelitis, neuromyelitis optica spektrum disorder og MOGAD

8. Behandlingsforløb

Der foreligger ingen randomiserede, kontrollerede undersøgelser af immunsupprimerende behandlingers effekt ved behandling af ADEM.

9. Forholdsregler før behandlingsstart

Det anbefales at opstarte behandling med bredspektret antibiotika inklusiv aciclovir, indtil meningoencefalitis er udelukket

10. Behandling

• Hvis MOG-antistof-NEGATIV: Metylprednisolon iv (20–30 mg/kg/dag, max 1000 mg/døgn) i 3-5 døgn med aftrapningskur indtil negativt svar på MOG-antistoffer. Ved manglende effekt efter 1-2 døgn suppleres med immunoglobulin (400 mg/kg/døgn) i 5 dage eller plasmaferese
• Hvis MOG-antistof-POSITIV: 3 måneders prednisolon behandling efterfulgt af synacthen-test

11. Monitorering

ADEM bedres ofte indenfor dage til uger, men blivende motoriske/kognitive/psykiatriske symptomer ses hos 10-30%. Patienterne henvises til dexascanning efter endt steroid behandling. Der er normalt ikke indikation for sygdomsmodificerende behandling ved ADEM, medmindre a) der tilkommer et nyt attak, og b) personen opfylder kriterierne for MS, f.eks. ved at få et nyt ikke-encefalopatisk attak mindst 3 måneder senere eller på anden måde opfylde McDonald 2024 kriterierne, c) personen opfylder kriterierne for MOGAD.

Klinisk kontrol: efter 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder og 24 måneder, hvorefter patienten kan afsluttes, hvis tilstanden er i bedring.

MR kontrol: efter 3-6 måneder og 12 måneder, samt ved nye eller progredierende neurologiske symptomer. Samtidig kontrolleres MOG antistoffer i serum, hvis disse var til stede ved debut.

Senest revideret: 09. november 2025
Forfattere: Magnus Spangsberg Boesen, Morten Blinkenberg
Referenter: Thor Petersen, Malene Børresen
Godkendt af: Tobias Sejbæk, redaktionsgruppe B

Tidligere referenter: Peter Born

Baggrund

Ca. 3% af mennesker med multipel sklerose (MS) har debut før 18-årsalderen (ca. 10 nye tilfælde per år). Børn og unge med MS debuterer altovervejende i 15-18 års alderen, og MS er yderst sjældent før 12 års alderen, hvor man særligt skal være opmærksom på akut dissemineret encefalomyelitis (ADEM) og MOG antibody disease (MOGAD). ADEM er principielt monofasisk, men kan i sjældne tilfælde repræsentere første attak i MS eller hyppigere MOGAD. Stort set alle (97%) børn med MS har initialt et attakvis forløb med 2-3 gange hyppigere attakker end voksne med MS. Blivende neurologiske deficit udvikles langsommere hos børn end hos voksne, men børnene når ubehandlet samme EDSS ved en yngre alder end voksne, fordi de har tidlig sygdomsdebut. Ca. 30% udvikler desuden betydelige kognitive deficit tidligt i sygdomsforløbet. MRI T2 læsionsbyrden er højere hos børn med MS i forhold til voksne, hvilket understøtter opfattelsen af, at MS hos børn generelt set har et mere inflammatorisk præg.

Diagnose

MS diagnosen hos børn stilles overordnet set efter samme retningslinjer som hos voksne (McDonald 2024), med mindre barnet debuterer med et ADEM-lignende billede, som er karakteriseret ved encefalopati og udbredte hvidsubstans forandringer på MRC. Hvis der hos børn med en ADEM-lignende præsentation kommer et ikke-encefalopatisk attak mindst tre måneder efter, som opfylder MR kriterierne for spredning i sted, kan MS diagnosen stilles. En væsentlig differentialdiagnose i den forbindelse er MOGAD, hvor der er MOG antistoffer i blodet.

Klinisk præsentation

Gradvist udviklede neurologiske symptomer, som varer over 24 timer, betegnes som et klinisk isoleret syndrom (som ved adult MS), med mindre barnet opfylder McDonald kriterierne for MS. Pædiatriske MS debutsymptomer adskiller sig i øvrigt ikke væsentligt fra adult MS, fraset at ca. 2% debuterer med ADEM-lignende symptomer.

Risiko for MS efter klinisk isoleret syndrom (ADEM undtaget)

• 21-46% af børn med klinisk isoleret syndrom udvikler MS inden for de efterfølgende 5 år. Faktorer der øger risiko for MS er: hunkøn, alder≥12 år, påvisning af CSV oligoklonale bånd, nye læsioner på follow-up MR cerebrum.
• En normal MRI af cerebrum ved debutsymptomer i form af opticusneurit og transversel myelit medfører en lavere risiko for senere udvikling af MS.

Udredning

Den initiale udredning baserer sig på at udelukke differentialdiagnoser samt pseudoattak:

• Blodprøver inklusiv anti-MOG og anti-aquaporin-4 som ved adult MS (testes med cell-based assays). Hos børn under 12 år skal der testes for anti-MOG
• MR af neuroaksen, inklusiv kontrast
• CSV: rutine, IgG-index, oligoklonale bånd
• Evt. øjenlæge (obs. opticus neuritis)

Red Flags

• Alder under 12 år
• Forsinket udvikling med efterfølgende progredierende neurologiske symptomer
• CSV pleocytose over 50 (neuroinfektion må udelukkes)
• Manglede oligoklonale bånd (oligoklonale bånd ses hos 60-91% af børn med MS)
• Normal MR af cerebrum (f.eks. total remission af læsioner ved follow-up)
• Tilstedeværelse af aquaporin-4 eller MOG antistoffer

Vigtige differentialdiagnoser

• Medfødte dys- eller demyelinisende syndromer
• Medfødte metaboliske sygdomme
• Post-infektiøse tilstande f.eks. ADEM inklusiv MOGAD
• Neuroinfektion, f.eks. neuroborreliose
• Hjernetumorer
• Sarcoidose
• Hæmofargocystisk lymfohistiocytose
• Migræne
• Epileptiske anfald

Behandling

Børn og unge med MS er en særlig gruppe præget af høj sygdomsaktivitet. Tidlig og effektiv behandling er derfor afgørende for prognosen. Der findes aktuelt tre godkendte behandlinger til pædiatrisk MS: Teriflunomid, dimethylfumarat og fingolimod. I særlige tilfælde med mild sygdomspræsentation kan et moderat effektivt præparat vælges (teriflunomid eller dimethylfumarat). I de fleste tilfælde vil pædiatrisk MS præsentere sig med høj sygdomsaktivitet, og behandlingsvalget vil være et højeffektivt præparat. I disse tilfælde kan fingolimod vælges, men da fingolimod skønnes at være inferiort til andre højeffektive behandlinger, vil off-label behandling med B-celle depleterende præparater eller natalizumab ofte være hensigtsmæssigt. Flere studier har vist en acceptabel bivirkningsprofil af disse behandlinger ved pædiatrisk MS, som ikke afviger fra adult MS. Igangværende kliniske fase 3 studier med B-celle depleterende behandlinger er endnu ikke publiceret. Off-label behandling af pædiatrisk MS med B-celle depleterende præparater eller natalizumab er derfor en konferencebeslutning.

Behandling af pædiatrisk MS er en højt specialiseret funktion, der varetages på MS klinikkerne på Rigshospitalet, Odense og Aarhus. Behandlingen sker oftest i samarbejde med neuropædiatere på de respektive sygehuse.

Senest revideret d. 9. november 2025
Forfattere: Morten  Blinkenberg, Magnus Boesen
Referenter: Thor Petersen, Malene Børresen
Godkender:  Tobias Sejbæk, formand for redaktionsgruppe B

Tidligere referenter: Peter Born

Keywords: mulitple sclerose, dissemineret sklerose, demyeliniserende, inflammation, børn,