Formål
At vejlede den neurologiske læge i undersøgelse og behandling af patienter med hypofysetumorer og pituitær apopleksi.

Indledning
Den hyppigste hypofysenære tumor (80 til 90%) er et godartet hypofyseadenom, der udgår fra den anteriore hypofyse (forlappen).
Hypofyseadenomer inddeles efter eventuel hormonsekretion og efter størrelse i mikro-(<1cm i diameter) og makroadenomer (≥1 cm i diameter).

Incidens og prævalens
Hyppigheden af hypofyseadenomer stiger med alderen. Op til 20% af den ældre del af befolkningen har asymptomatiske hypofysetumorer, oftest et adenom.

Differentialdiagnoser
Craniopharyngeomer, Rathe´s cleft cysts, meningeomer og sjældent inflammatoriske eller granulomatøse lidelser som f.eks hypofysitis, sarcoidose, histiocytosis eller xanthogranulomer.
Maligne tumorer med relation til hypofysen ses overordentlig sjældent. Metastaser ses hos ca. 5 % af patienterne med hypofyseforandring. Sjældent infiltreres hypofysen af malignt lymfom, sarkoidose eller lignende sygdomme.

Klinisk
De klinisk hormonsecernerende adenomer giver anledning til hypersekretions-syndromer (f. eks. hyperprolaktinæmi, mb. Cushing, akromegali) og eventuel massepåvirkning på omkringliggende neuronale strukturer (n. opticus, chiasma opticum). Kompression af disse strukturer, med påvirkning af synsfeltet og/eller centralsynet er det hyppigste fund ved klinisk ikke-secernerende større hypofyseadenomer. Nogle patienter diagnosticeres grundet akut opstået pituitær apoplexi.

Symptomerne inddeles i 3 hovedgrupper:

1. Fokal neurologiske symptomer (Påvirkning af: Synsfelt og centralsyn, øjenmuskelparese, trigeminus neuralgi), hovedpine (specielt ved akromegali).
2. Hypersekretionssyndromer og/eller hypofyseinsufficiens.
3. Akut indsættende hovedpine, synsfeltsudfald/parese af kranienerver til øjet, bevidsthedspåvirkning, feber (pituitær apoplexi).

Radiologi
MR scanning er den foretrukne og anbefalede undersøgelse (som minimum T1, T1 med kontrast, T2 og T2 flair i coronal, sagittal og axial plan samt VIGTIGT: særlige ”hypofysesekvenser”). MR skanningen vil ofte afsløre indvækst i sinus cavernosus og tumorvækst omkring aa. carotis internae.
Typisk velafgrænset tumor i hypofyselejet med homogen eller heterogen kontrastopladning, der dog oftest har mindre kontrastopladning end hypofysen . Tumor kan displacere n. opticus og chiasma opticum og lave impression i det underliggende hjernevæv snarere end invasion i hjerneparenchymet. Som supplement kan CTC ofte vise udtynding af knoglevæggene i hypofyselejet.

Ved pituitær apoplexi ses ofte blødning i tumor. Craniopharyngeomer er ofte cystiske ligesom et meningeom i området ofte har en dural tail.

Akut diagnostik og behandling

Prolaktin er det vigtigste hormon at få analyseret akut pga den behandlingsmæssige konsekvens.
Prolaktin bestilles akut hvis patienten har fokal neurologiske symptomer (synsfelt, centralsyn, øjenmuskelparese) og ved store tumorer over 3 cm suppleres undersøgelsen med fortyndingsanalyse. Øvrige blodprøveanalyser inkluderer: LH (luteinisernede hormon), FSH (folikel stimulerende hormon), GH (væksthormon), IGF-I (insulin-like growth factor-1), TSH (tyroidea stimulerende hormon), TT4 (total thyroxin 4), FT4 (frit thyroxin 4), ACTH,  synacthentest ved forandring >/= 1 cm, væsketal, androgenstatus ved mænd og østradiol ved kvinder < 55 år. Observere for diabetes insipidus ved pituitær apoplexi eller atypisk klinik. Det er vigtigt at afklare, om der er sekundær binyrebarkinsufficiens og at give evt. hydrokortisonbehandling først, før anden substitutionsbehandling eventuelt opstartes.

Pituitær apopleksi

Ved akut indsættende hovedpine, hastigt progredierende synstab/parese af kranienerver til øjet og evt. bevidsthedspåvirkning må pituitær apoplexi mistænkes.

Der gives akut 100 mg Solu-cortef i.v. og der følges op med behandling hver 6. time, meget gerne måling af kortisol og ACTH eller ACTH og synacthentest før Solucortef, hvis muligt.

Hvis efterfølgende akut MR (CT) skanning af cerebrum bekræfter diagnosen, skal patienten konfereres med neurokirurgisk og endokrinologisk vagthavende på den lokale neurokirurgiske afdeling m.h.p. stillingtagen til om akut operation er indiceret og overflytning skal iværksættes.

Der tages blodprøver m.h.p. analyse for prolaktin, LH, FSH, GH, IGF-I, TSH TT4, FT4, ACTH, kortisol, synacthentest, hvis muligt, væsketal.

Væskeindtag og diurese skal monitoreres tæt (diabetes insipidus) og hydrokortison/solucortef-behandlingen fortsættes.

Generelt om visitations-/henvisningsforløbet

1. Synspåvirkning (oftest afgørende symptom ved henvisning):
   Relevant patologisk fund i eller nær sella ved hypofyse-MR-skanning:
   a. Medgradvist udvikletsynspåvirkning henvises elektivt til endokrinologisk afdeling forudgået af øjenlægeundersøgelse inkl. computerperimetri.
   b. Med akut udviklet synspåvirkning konfereres akut med neurokirurgisk afdeling forudgået af akut øjenlægeundersøgelse inkl. computerperimetri.
   c. Uden synspåvirkning (verificeret ved øjenlæge) henvises elektivt til endokrinologisk afdeling.
2. Hypofyseinsufficiens:
   a. Ved akut binyrebarkinsufficiens og/eller behandlingskrævende diabetes insipidus henvises akut til endokrinologisk afdeling.
   b. Øvrige patienter med påvist hypofyseinsufficiens henvises elektivt til endokrinologisk afdeling. Opstart af substitutionsbehandling i samråd med endokrinologisk afdeling.
3. Hypofysehypersekretion:
   Patienter med hypersekretion men ingen øvrige akutte symptomer eller synspåvirkning henvises elektivt til endokrinologisk afdeling m.h.p. vurdering og udredning
4. Pituitær apoplexi:
   Patienter med pituitær apopleksi og/eller hydrocephalus henvises akut til neurokirurgisk afdeling.

Opfølgning

Alle patienter med hypofysetumorer følges i endokrinologisk regi i samarbejde med neurokirurgisk afdeling.

Reference
Principles of Neurosurgery (second edition), edited by Setti S. Rengachary og Richard G. Ellenbogen

Senest revideret d. 07.04.2025
Forfattere: Mads Hjortdal Grønhøj og Marianne Andersen
Referenter: Morten Blaabjerg og Nicole Brunner
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E

Formål

At vejlede den neurologiske læge i undersøgelse og behandling af patienter med tumor i fossa cranii posterior.

Indledning 

Tumores i fossa posterior afføder særlige kliniske problemstillinger. Omkring 15-20 % af intrakranielle tumores hos voksne er lokaliseret i fossa posterior. Afhængig af størrelsen og lokalisationen kan neoplasier i fossa posterior indicere akut neurokirurgisk behandling pga. enten obstruktiv hydrocefalus eller progredierende hjernestammeudfald.

Histologi    

Størstedelen af fossa posterior tumores hos voksne er metastaser, men en række primære neoplasier har prædiktionssted i fossa posterior, såsom hæmangioblastom, plexuspapillom og ependymom etc. Derimod ses højgradsgliomer kun i beskedent omfang at udgå fra cerebellum.

Klinisk     

Symptomerne inddeles i 2 hovedgrupper:

1. Obstruktiv hydrocefalus som skyldes afklemning af 4. ventrikel. Symptomer i form af synsforstyrrelser, kvalme, opkastninger, hovedpine og sløvhed etc.
2. Hjernestammeudfald på baggrund af lokalt tumortryk mod hjernestammen. Der ses endvidere vestibulære symptomer og cerebellar ataksi afhængig af tumorens udbredning i cerebellum. Symptomatisk epilepsi er usædvanlig ved læsioner i fossa posterior.

Radiologi 

CT skanning af cerebrum kan give mistanken om tumor i fossa posterior, ligesom det kan afgøres, om der foreligger hydrocephalus. Hvis mistanken om fossa posterior tumor rejses, skal der altid laves MR med gadoliniumkontrast. De radiologiske fund ved MR afhænger af histologien. Majoriteten af tumores i fossa posterior er kontastopladende ved MR-skanning efter indgift af gadolinium. Typisk ses en velafgrænset tumor. Det er vigtigt ved den primære radiologiske vurdering at afgøre, om der er begyndende hydrocefalus. Derfor skal ventrikelsystems kaliber vurderes, ligesom man ved de T2- vægtede skanninger skal se efter periventrikulært ødem som udtryk for transependymal udsivning af CSF pga. obstruktiv hydrocefalus.

Akut behandling

Ved symptomer er det oftest indiceret med binyrebarkhormonbehandling i form af 100 mg prednisolon per os eller 125 mg solu-medrol i.v. én gang dagligt. Behovet for akut neurokirurgisk behandling afhænger af den kliniske og radiologiske præsentation. Ved symptomgivende obstruktiv hydrocefalus, skal neurokirurgisk afdeling kontaktes mhp. overflytning og anlæggelse af aflastende ventrikeldræn. I tvivlstilfælde hos patienter med symptomgivende tumor i fossa posterior, bør neurokirurgisk vagthavende kontaktes med henblik på vejledning om behov for akut overflytning, eller om patienten kan følge et elektivt udrednings- og behandlingsforløb.

Videre behandling

Ved henvisning til neurokirugisk afdeling skal MR af cerebrum foreligge. Hvis den tentative radiologiske diagnose er en primærtumor med tendens til seeding i spinalkanalen, som eksempelvis ependymom, bør MR-skanning af spinalkanalen ligeledes foreligge. Ved fossa posterior-metastaser med kendt primærtumor hos patienter i onkologisk behandlingsforløb skal behandlende onkologisk afdeling orienteres.

Kontrolforløbet efter behandling afhænger af histologisvaret, behandlingsmodaliteten, og om der er foretaget operation eller om der alene er behandlet med stråleterapi.

Reference
Se dokumenter i Dansk Neuro-Onkologisk Gruppe

Senest revideret d. 07.04.2025
Forfattere: Mads Hjortdahl Grønhøj og  og Christian Bonde Pedersen
Godkender: Christoph Beier, redaktionsgruppe E

Formål
At vejlede den neurologiske læge i undersøgelse og behandling af patienter med hjernemetastaser.

Epidemiologi
Metastaser til hjernen er en hyppig komplikation til systemisk cancer og ses hos 20-40% af alle voksne cancer patienter. Intracerebrale metastaser kan optræde enkeltvis, men er oftest multiple.

Histologi
Hjernemetastaser kan forekomme hos patienter med alle cancertyper, men ses hyppigst hos patienter med småcellet lungecancer (50-60%), mammacancer (15-20%), malignt melanom (5-10%), renalcellecarcinom og GI-cancer. Hos 10-15% kendes den primære cancertype ikke.

Klinik
Primære cancerceller spredes til hjernen ad forskellige veje, hvoraf hæmatogen spredning formentlig er den hyppigste. Da den største del af blodforsyningen til hjernen går til storhjernen, er det her de fleste metastaser findes (80%). Yderligere 15 % findes i cerebellum og 5% i hjernestammen.

Hos de patienter med hjernemetastaser, der udviser neurologiske symptomer (2/3), er hovedpine, ændret mental status, fokalneurologiske udfaldssymptomer, kramper og gangforstyrrelser de hyppigst forekommende symptomer.

Diagnostik
MR skanning med og uden kontrast er den foretrukne undersøgelse, og kun hvor der er ufravigelig kontraindikation imod en sådan undersøgelse, kan CT skanning anvendes i stedet. Generelt kan neuroradiologisk undersøgelse ikke anvendes til at bestemme, hvorfra metastasen stammer. Differentialdiagnoser som primær cancer, CNS-lymfom og absces skal overvejes i alle tilfælde.

Kirurgisk fjernelse af en metastase eller neuronavigationsvejledt/ stereotaktisk biopsi af en metastase anvendes ofte, hvis primær cancertype ikke er kendt eller ikke  er sandsynliggjort ved andre undersøgelser, f.eks. CT-skanning af thorax og abdomen/PET-CT.

Behandling
Behandlingen kan være akut, men er oftest elektiv og stiler imod:

1. Behandling rettet imod fjernelse af tumor/reduktion af tumorbyrde
a. Kirurgi skal overvejes til alle patienter med én eller få intracerebrale metastaser, men kun ca. 50% vil være egnede til kirurgi. Dybt beliggende tumor, ekstensiv systemisk tumorbyrde og komorbiditet kontraindicerer ofte kirurgisk behandling.
b. Stereotaktisk strålebehandling. Kan anvendes ved en eller få (færre end 5) metastaser, hvor størrelsen er ≤ 3 cm.
c. Helhjernebestråling stiler imod at reducere forekomsten af nye metastaser i hele hjernen.
d. Kemoterapi. Anvendes kun for enkelte specifikke hjernemetastaser og oftest ikke indenfor de hyppigst forekommende former.

2. Lindrende og palliativ behandling
a. Korticosteroid behandling. Oftest anvendes peroral prednisolon i doser fra 25 mg til 100 mg. Ved akut påvirkning kan i.v. methylprednisolon 125 mg anvendes.
b. Anfaldsforebyggende behandling
c. Smertebehandling

Faktorer, der taler imod behandling:

• stor systemisk tumorbyrde
• kort forventet restlevetid (<3mdr)
• patientens ønske eller dårlig compliance
• lav Karnofsky Performance Score
• komorbiditet (kan være af afgørende betydning for hvilken behandling, der kan tilbydes)

Henvisning til neurokirurgisk afdeling foregår elektronisk/via fax til kræftpakkeforløb i henhold til lokal instruks. Det gælder både med og uden kendt primær tumor. Afhængig af lokale forhold kan man vælge at henvise alle patienter med nydiagnosticeret intracerebral metastase til neurokirurgisk afdeling samtidig med henvisning til relevant onkologisk eller anden afdeling. Man kan også efter lokale aftaler vælge udelukkende at henvise de patienter, hvor man mener kirurgisk behandling/diagnostik er indiceret, f.eks. patienter med solitær metastase eller få metastaser og god performance status samt patienter med ukendt primær malign grundsygdom til diagnostisk afklaring.

Kun i de tilfælde hvor akut behandling skønnes nødvendig, f.eks. patienter med bevidsthedspåvirkning og patienter med akut obstruktiv hydrocephalus, tages telefonisk kontakt direkte til neurokirurgisk bagvagt/vagthavende.

Henvisninger
Se dokumenter i Dansk Neuroonkologisk Gruppe

Senest revideret d. 26.05.2025

Forfattere: Mette Katrine Schulz og Mads Hjortdal Grønhøj
Referenter: Birthe Krogh Rasmussen og Frantz Rom Poulsen
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E

Keywords: