Selektive sphingosin-1-phosphat receptor-modulatorer (S1Pm).

Ved modulering af S1P-receptoren retineres en del af de aktiverede lymfocytter i lymfeknuderne, hvilket medfører en reduktion af lymfocytterne i blodbanen, og dermed forebygger inflammation og axonale skade i det centrale nervesystem. Behandling med S1Pm påbegybndes efterhånden sjældent, da andre højeffektive DMT anses for overlegne, og da man har erkendt en risiko for reaktivering/”rebound” i forbindelse med seponering/pause/skift fra S1Pm (selvom lymfopeni evt. persisterer i en behandlingspause).

De følgende præparater er godkendt til brug af multipel sklerose.

Fingolimod

Indikation

Attakvis multiple sklerose (MS) med høj sygdomsaktivitet defineret jvf. den danske behandlingsvejledningfor attakvis multiple sklerose (Medicinrådet).

Fingolimod er godkendt til behandling af voksne og børn med multiple sklerose.

Kontraindikationer

1. Overfølsomhed overfor indholdsstoffer
2. Tilstande med svær immundefekt
3. Aktiv cancersygdom, eller tidligere hudmalignitet..
4. Makulaødem
5. Alvorlige aktive infektioner, aktive kroniske infektioner (fx hepatitis, tuberkulose)
6. Svært nedsat leverfunktion (Child-Pugh klasse C). Forsigtighed ved Child Pugh klasse B
7. II. grads AV-blok Mobitz type 2, III. grads AV-blok, SA-blok eller syg sinusknude syndrom (hvis patienten ikke har pacemaker)
8. Iskæmisk hjertesygdom (instabil angina pectoris, mycardinfarkt), kongestiv hjerteinsufficiens (NYHA 3-4), stroke, TCI i de foregående 6 måneder.
9. Baseline QTc-interval på ≥ 500 msek
10. Patienter med utilstrækkeligt behandlet hypertension og patienter med nedsat lungefunktion (svær respiratorisk lidelse, lungefibrose og kronisk obstruktiv lungesygdom) bør ikke behandles med fingolimod

Interaktioner

• Vaccination med levende eller svækkede levende vacciner (gul feber, MFR, rotavirus, varicella zoster virus (Shingrix kan dog anvendes), tyfus og TB) skal være afsluttet mindst 4 uger før behandlingsstart, og er kontraindiceret under behandling og indtil lymfocyt-niveauet er genoprettet.
• Andre vaccinationer anbefales gennemført (2-)4 uger inden opstart af behandling, men hensyn til vaccination bør ikke udsætte behandlingsopstart unødigt., særligt ikke ved skift fra, siponimod, ozanimod, natalizumab eller ved meget aktiv sygdom
• Beta-blokkere, antiarrytmika klasse Ia og III antiarytmika, calciumantagonister, digoxin, kolinesterasehæmmere og pilokarpin øger risikoen for bradyarytmier (behandling med fingolimod bør kun ske efter rådføring med kardiolog).
• Man bør undgå behandling med lægemidler, som kan forlænge QT-intervallet, hos patienter med relevante risikofaktorer som fx hypokaliæmi eller medfødt QT-forlængelse
• CYP3A4-hæmmere (fx clarithromycin og visse makrolider) kan øge plasmakoncentrationen af fingolimod
• CYP3A4-induktorer (fx carbamazepin, phenytoin, rifampicin) kan nedsætte plasmakoncentrationen af fingolimod med op til 40%
• Samtidig brug af Perikon frarådes (Hyperikum). (Et naturlægemiddel som kan anvendes ved nedtrykthed, modløshed, tristhed).

Væsentlige bivirkninger
Influenzalignende bivirkninger, diarré, forhøjede levertransaminaser, hoste, sinuitis, rygsmerter, hovedpine, kraftesløshed, vægttab, gastroenteritis, AV-blok, bradykardi, dyspnø, hypertension, leukopeni, lymfopeni, hypertriglyceridæmi, depression, migræne, paræstesier, svimmelhed, alopeci, eksem, herpesvirusinfektioner, hudkløe, svampeinfektioner, luftvejsinfektion, svampeinfektioner, maculaødem, sløret syn, øjensmerter.

Der er beskrevet tilfælde med PML under behandling med fingolimod.

BEHANDLINGSFORLØB

Dosering:

Voksne: 1 kapsel à 0.5 mg en gang dagligt.

Børn over 10 år:

• kropsvægt ≤ 40 kg: 0,25 mg én gang dgl.
• kropsvægt > 40 kg: 0,5 mg én gang dgl

Tages med et glas vand. Kan tages med eller uden mad. Kapslerne kan åbnes. Indholdet kan opslæmmes i vand.

Før behandlingsstart

• Hos patienter med kendt hjertearytmi eller anden betydende hjertesygdom tilrådes samråd med kardiolog inden behandlingsstart.
• Basisprøver: Hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, kreatinin, Na, K, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin og immunglobuliner
• Quantiferon test for TB, screening for Hepatitis B og C, anti- HIV, og anti-VZV-antistof samt eventuelt anti-rubella antistof hos fertile kvinder
• Ved et absolut lymfocyttal på <0,8 x 10⁹ /l udsættes behandlingsstart (fx. ved skift fra et andet præparat).
• VZV-negative patienter skal vaccineres mod VZV før behandlingsstart, der udsættes til 1 måned efter 2. vaccination.
• Patienter med positiv hepatitis/HIV-serologi (anti-HBC eller anti-HCV) skal vurderes af en hepatolog eller infektionsmediciner inden opstart af behandling
• Patienter med positiv Quantiferon test for TB henvises til lungemediciner eller infektionsmediciner til vurdering inden opstart af behandling.
• Ved aktiv, svær infektion udsættes behandlingsstart til patienten er restitueret.
• Baseline øjenlægevurdering ved patienter med diabetes mellitus eller tidligere uveitis.
• Negativ graviditetstest. Kontraception under behandling skal være aftalt.

Behandlingsstart

• Baseline BT og puls

Første fingolimod dosis gives.

• BT og puls hver time samt kontinuerlig ekg-overvågning/telemetri i 6 timer. Atropin skal findes på stuen. (Bradykardi kan forventes inden for en time og er typisk maksimal efter 4-5 timer.)
  • i tilfælde af nyopstået 3. grads AV-blok i løbet af de 6 timer, samt persisterende 2. grads AV-blok, QT_c-interval større end 500ms og puls under 45 slag pr. minut, eller fortsat pulsfald ved afslutningen af de 6 timers overvågning og fortsat pulsfald, anbefales det at udvide monitoreringsperioden. Det anbefales, at der søges rådgivning hos en kardiolog for at fastlægge den mest hensigtsmæssige monitorering.

Monitorering

• Klinisk neurologisk kontrol (EDSS) inkl. BT og P efter 6, 12 måneder og derefter årligt.
• Basisprøver efter 1, 3, 6, 9 og 12 måneder, herefter hver 6. måned.
• Re-baseline MR-CNS 4-6 måneder efter behandlingsstart, herefter MR-C årligt.
• Oftalmologisk undersøgelse efter 3-4 måneder samt ved rapporterede synsforstyrrelser.
• Patienten instrueres i at være opmærksom på hudforandringer, obs. tegn på basalcellekarcinom.
• Patienterne skal instrueres i at rapportere symptomer på infektion.
• Der skal iagttages forsigtighed, hvis patienter med ukontrolleret hypertension behandles med fingolimod. Hypertension kan udvikles under behandling med fingolimod, hvorfor blodtrykket bør monitoreres jævnligt.

Ved behandlingspause

Samme monitorering som ved første dosis bør foretages, hvis behandlingen har været afbrudt i:

• 1 dag eller mere i løbet af de første 2 uger af behandlingen
• mere end 7 dage i løbet af uge 3 og 4 i behandlingen
• mere end 2 uger efter den første måned af behandlingen.

Håndtering af bivirkninger

• Lymfocytter: Ved et absolut lymfocyttal på <0,2 x 109/l, som bekræftes ved en gentagen måling, skal behandlingen afbrydes eller behandlingsintensiteten reduceres indtil niveauet er steget til over 0,2 x 10⁹/l
• Leverpåvirkning: Hvis der ikke er kliniske symptomer, men leveraminotransferaser er: højere end 3 gange den øvre normalgrænse (ULN), men lavere end 5 gange ULN uden forhøjet serum bilirubin, bør hyppigere monitorering iværksættes, herunder måling af serum bilirubin og alkalisk fosfatase (ALP). mindst 5 gange ULN eller mindst 3 gange ULN forbundet med enhver øgning af serum bilirubin, bør behandling med fingolimod seponeres. Hvis serum-niveauerne bliver normale igen, kan behandling med fingolimod genoptages baseret på en grundig benefit/risk-vurdering af patienten. Hvis der er kliniske symptomer, der tyder på leverdysfunktion: bør leverenzymer og bilirubin måles straks og fingolimod bør seponeres, hvis betydelig leverskade bekræftes.
• Behandlingen afbrydes, hvis patienten udvikler maculaødem.
• Ved alvorlig infektion eller hyppige infektioner skal behandlingsskift overvejes.

Seponering og præparatskifte

• Seponering indebærer risiko for reaktivering, og der er i sjældne tilfælde beskrevet rebound-fænomen, som erattak(ker), der er hyppigere og/eller værre end før behandlingsstart. Derfor anbefales anden sygdomsmodificerende behandling iværksat snarest muligt under hensyntagen halveringstid for det enkelte S1PM. Længst halveringstid har fingolimod, og her anbefales i udgangspunktet højst 4 ugers behandlingspause, men kortere pause kan overvejes, afhængig af, fx udvikling i lymfocyttal og hvilket DMT, man skifter til.

Rebound attak defineres som:

-Alvorligste attak i patientens attakhistorik.

-Forværring med minimum 2 EDSS-point

-Indenfor 6 måneder efter ophør af fingolimod.

eller

-Mere end 2 attakker indenfor 6 måneder efter ophør.

-Den højeste attakrate i patientens attakhistorik.

Rebound attak forekommer hos 10-12 %, der ophører med Fingolimod og opstår i gennemsnit 9,9 (1,3-15,9) uger efter ophør.

Væsentlige risikofaktorer for rebound-attak: Ung alder på diagnosetidspunktet og lang behandlingsvarighed, samt større grad af lymfopeni på ophørstidspunktet. CD-20 hæmmere og Natalizumab er mere effektive til at forebygge rebound attak end Cladribine.

• Lymfocyttallet normaliseres typisk 1-2 måneder efter behandlingsophør, men længerevarende lymfopeni ses i nogle tilfælde. Anden immunmodulerende behandling skal påbegyndes snarest muligt, uanset lymfocyttallet.

Graviditet og Amning

Fingolimod må ikke anvendes under gravididet eller ved amning. Kvinder i den fertile alder bør anvende sikker kontraception under og i 2 måneder efter behandlingsophør.

Siponimod

Indikation

Siponimod  anvendes for patienter med sekundær progressiv multiple sklerose, som udviser klinisk aktivitet med attakker og, eller radiologisk tegn til inflammatorisk aktivitet.

Kontraindikationer

1. Allergi overfor indholdsstoffer
2. Immunsuppression pga. Sygdom (fx HIV, leukæmi, B-cellelymfom) eller samtidig behandling med immunmodulerende eller immunsupprimerende medicin
3. aktiv cancersygdom, eller tidligere hudmalignitet.
4. Makulaødem
5. Alvorlige aktive infektioner, aktive kroniske infektioner (hepatitis, tuberkulose), samt tidligere kendt PML, og kryptokokmeningitis
6. Svært nedsat leverfunktion (Child-Pugh klasse C).
7. II. grads AV-blok (Mobitz type II) eller III. grads AV-blok, SA-blok, syg sinusknude syndrom, iskæmisk hjertesygdom, instabil angina pectoris, mycardinfarkt, kongestiv hjerteinsufficiens (NYHA 3-4), iskæmisk apopleksi, TCI.
8. Samtidig behandling med antiarytmika af klasse Ia (fx kinidin, disopyramid) eller klasse III (fx amiodaron, sotalol). 9.CYP2C9*3 /*3 Genotyp

Siponimod må kun med forsigtighed anvendes ved:

Svær respiratorisk lidelse, lungefibrose og kronisk obstruktiv lungesygdom, eller nedsat Leverfunktion (Child Pugh klasse B).

Antiarytmika af klasse Ia eller klasse III (fx amiodaron, sotalol)

Calciumantagonister, QT-forlængende lægemidler eller andre tilsvarende lægemiddelstoffer

Siponimod metaboliseres primært af CYP2C9 og i mindre grad af CYP3A4. På grund af en signifikant øgning i eksponering for siponimod bør der ikke samtidig anvendes

lægemidler, der forårsager moderat CYP2C9 og moderat eller stærk CYP3A4-hæmning.

Interaktioner

brug af levende svækkede vacciner bør undgås i op til to måneder efter ophørt behandling.

Forsigtighed ved samtidig behandling med antineoplastiske, immunmodulerende eller immunsupprimerende midler (herunder glukokortikoider) på grund af risikoen for additiv virkning. Attakbehandling med methylprednisolon kan foretages

Væsentlige bivirkninger

Stigning af leverfunktionsparametre, hovedpine, hypertension, lymfopeni, makulaødem, AV-blok grad 1 og 2, bradyarrythmier, Herpes zoster, hudcancer, svimmelhed, nedsat lungefunktion

Dosering

Medicinen indtages med eller uden mad. Der doseres individuelt afhængig af metaboliseringstype, som analyseres ved genetisk prøve:

CYP2C9*1 /*1, *1 /*2 oder *2 /*2 Genotyp (normal metabolizer) = 2mg dgl.

CYP2C9*1 /*3 oder *2 /*3 Genotyp (intermediate metabolizer) = 1 mg dgl. (4 Tbl. à 0,25 mg)

CYP2C9*3 /*3 Genotyp (slow metabolizer) Siponimod er kontrainidikeret.

Behandlingen skal indledes med en titreringspakning med 5 dages behandling. (Se tabel i produktresumeet)

Ved glemt titreringsdosis på dag 1-6 skal behandlingen genstartes fra dag 1 med en ny titreringspakning.

Ved glemt dosis efter dag 6 springes den glemte dosis over, og der fortsættes med næste dosis på planlagt tidspunkt.

Hvis vedligeholdelsesbehandlingen afbrydes i 4 eller flere sammenhængende dage, skal behandlingen med siponimod startes forfra med en ny titreringspakning.

Før behandlingsstart

• Der bør foreligge resultat af en komplet blodtælling før start af behandlingen. Ved et absolut lymfocyttal på <0,8 x 109 /l udsættes behandlingsstart.
• Test for varicella zoster-virus-antistoffer. Hos seronegative skal behandlingsstart udsættes til 1 måned efter 2. vaccination.
• Ved aktiv, svær infektion udsættes behandlingsstart til patienten er restitueret.
• Pt. Med kendt hjertelidelse anbefales vurderet hos kardiolog.
• Baseline øjenlægevurdering ved diabetes mellitus eller tidligere uveitis.
• Negativ graviditetstest. Kontraception under behandling skal være aftalt.

Behandlingsstart

• Baseline BT, P og Baseline EKG.

Monitorering

• Klinisk kontrol inkl. BT og P og basisprøver efter 3, 6, 9 og 12 måneder, herefter hver 6. måned.
• Oftalmologisk undersøgelse efter 3-4 måneder samt ved rapporterede synsforstyrrelser kan overvejes. Obligat ved risikopatienter (kendt Uveitis, Diab.mell.)
• Patienten instrueres i at være opmærksom på hudforandringer. (Henvisning til dermatolog bør overvejes).
• Patienterne skal instrueres i at rapportere symptomer på infektion.
• Der skal iagttages forsigtighed, hos patienter med ukontrolleret hypertension. Hypertension kan udvikles under behandling med Siponimod, hvorfor blodtrykket bør monitoreres jævnligt.

Håndtering af bivirkninger

Lymfopeni IV. grad

– ved 2 mg: bør kontrolleres med en ny blodprøve efter 2 uger. Såfremt denne er uændret, bør dosis reduceres til 1mg dgl.

– Ved 1 mg: bør kontrolleres med en ny blodprøve efter 2 uger. Såfremt der fortsat påvises lymfopeni bør behandlingen pauseres indtil lymfocyttallet er steget over 600/ mikroL. Dernæst kan et nyt behandlingsforsøg fortages.

• ASAT/ALAT > 3 x ULN: hyppigere monitorering, inklusive måling af serumbilirubin og basisk fosfatase.
• ASAT/ALAT > 5 x ULN: Behandlingen pauseres og genoptages først når de er normaliseret eller anden årsag er identificeret
• Behandlingen afbrydes, hvis patienten udvikler maculaødem.
• Ved alvorlig infektion eller hyppige infektioner skal behandlingsskift overvejes.

Seponering og præparatskifte

Seponeringen af medicinen indebærer risiko for genopblussen af sygdomsaktivitet. Lymfocyttal normaliseres typisk indenfor 14 dage.

Graviditet og Amning

Siponimod er kontrainiceret under graviditet eller amning. Ønskes graviditet skal Siponimod senest 10 dage inden konception seponeres.

Ozanimod

Indikation

Ozanimod anvendes til behandling af voksne patienter med klinisk og, eller radiologisk aktiv attakvis (relapserende-remitterende) multipel sklerose (RRMS).

Ozanimod kan desuden anvendes til behandling af voksne patienter med moderat til svær aktiv colitis ulcerosa.

Kontraindikationer

1. Overfølsomhed overfor indholdsstoffer
2. Tilstande med svær immundefekt
3. aktiv cancersygdom, eller tidligere hudmalignitet.
4. Makulaødem
5. Alvorlige aktive infektioner, aktive kroniske infektioner (hepatitis, tuberkulose), samt tidligere kendt PML, og kryptokokmeningitis
6. Svært nedsat leverfunktion (Child-Pugh klasse C).
7. II. grads AV-blok (Typ Mobitz) eller III.grads AV-blok, SA-blok, syg sinusknude syndrom, iskæmisk hjertesygdom, instabil angina pectoris, mycardinfarkt, kongestiv hjerteinsufficiens (NYHA 3-4), iskæmisk stroke, TCI.
8. Graviditet og amning

Ozanimod må kun med forsigtighed anvendes ved:

Svær respiratorisk lidelse, lungefibrose og kronisk obstruktiv lungesygdom, eller nedsat Leverfunktion (Child Pugh klasse B).

Interaktioner

Vaccination med levende eller svækkede levende vacciner (gul feber, MFR, rotavirus, varicella zoster virus (Shingrix kan dog anvendes), tyfus og TB) skal være afsluttet mindst 4 uger før behandlingsstart, og er kontraindiceret under behandling og indtil lymfocyt-niveauet er genoprettet.

Forsigtighed ved samtidig behandling med antineoplastiske, immunmodulerende eller immunsupprimerende midler (herunder glukokortikoider) på grund af risikoen for additiv virkning. Attakbehandling med methylprednisolon kan foretages

Ozanimod bør ikke administreres sammen med brystcancerresistens-protein (BCRP)-hæmmere (fx ciclosporin) eller CYP2C8-hæmmere (fx gemfibrozil, clopidogrel), da det øger plasmakoncentrationerne (AUC) af aktive metabolitter af ozanimod til niveauer, der kan øge risikoen for bivirkninger.

Ozanimod bør ikke administreres sammen med monoaminoxidase (MAO)-hæmmere eller CYP2C8-induktor (rifampin), da det nedsætter eksponeringen af ozanimod og kan mindske den kliniske effekt.

Væsentlige bivirkninger

Stigning af leverfunktionsparametre, hovedpine, hypertension, lymfopeni, makulaødem, AV-blok grad 1 og 2, bradyarrythmier, Herpes zoster, hudcancer, svimmelhed, nedsat lungefunktion

Dosering

Medicinen indtages med eller uden mad en gang dagligt.

Behandlingen skal indledes med et optrapningsskema:

Dag 1-4: 0,23mg 1 x dagligt

Dag 5-7: 0,46mg 1 x dagligt

Fra dag 8: 0,92mg 1 x dagligt

Ved let til moderat kronisk leversvigt tilpasses dosis. Efter optitrering gives Tbl. 0.92 mg hver 2. dag.

Før behandlingsstart

• Der bør foreligge en komplet blodtælling før start af behandlingen. Ved et absolut lymfocyttal på <0,8 x 109 /l udsættes behandlingsstart.
• Test for varicella zoster-virus-antistoffer. Hos seronegative skal behandlingsstart udsættes til 1 måned efter 2. vaccination.
• Ved aktiv, svær infektion udsættes behandlingsstart til patienten er restitueret.
• Pt. Med kendt hjertelidelse anbefales vurderet hos kardiolog.
• Baseline øjenlægevurdering ved diabetes mellitus eller tidligere uveitis.
• Negativ graviditetstest. Kontraception under behandling skal være aftalt.

Behandlingsstart

• Baseline BT, P og Baseline EKG.

Monitorering

• Klinisk kontrol inkl. BT og P og basisprøver efter 3, 6, 9 og 12 måneder, herefter hver 6. måned.
• Oftalmologisk undersøgelse efter 3-4 måneder samt ved rapporterede synsforstyrrelser kan overvejes. Obligat ved risikopatienter (kendt Uveitis, Diab.mell.)
• Patienten instrueres i at være opmærksom på hudforandringer. (Henvisning til dermatolog bør overvejes).
• Patienterne skal instrueres i at rapportere symptomer på infektion.
• Hvis behandlingen afbrydes 1 dag eller mere i løbet af de første 2 uger af behandlingen / mere end 7 dage i løbet af uge 3 og 4 i behandlingen / mere end 2 uger efter den første måned af behandlingen, skal behandlingen genoptages under telemetri sv.t. behandlingsstart.
• Ved mistanke om lungepåvirkning bør pt. henvises til lungemediciner.

Håndtering af bivirkinger

• Lymfocytter: Ved et absolut lymfocyttal på <0,2 x 109/l, som bekræftes ved en gentagen måling, skal behandlingen afbrydes eller behandlingsintensiteten reduceres indtil niveauet er steget til over 0,2 x 109/l
• Leverpåvirkning: Hvis der ikke er kliniske symptomer, men leveraminotransferaser er: højere end 3 gange den øvre normalgrænse (ULN), men lavere end 5 gange ULN uden forhøjet serum bilirubin, bør hyppigere monitorering iværksættes, herunder måling af serum bilirubin og alkalisk fosfatase (ALP). mindst 5 gange ULN eller mindst 3 gange ULN forbundet med enhver øgning af serum bilirubin, bør behandling med ozanimod seponeres. Hvis serum-niveauerne bliver normale igen, kan behandling med ozanimod genoptages baseret på en grundig benefit/risk-vurdering af patienten. Hvis der er kliniske symptomer, der tyder på leverdysfunktion: bør leverenzymer og bilirubin måles straks og ozanimod bør seponeres, hvis betydelig leverskade bekræftes.
• Behandlingen afbrydes, hvis patienten udvikler maculaødem.
• Ved alvorlig infektion eller hyppige infektioner skal behandlingsskift overvejes.

Graviditet og Amning

Kontraception bør anvendes under behandlingen og i 3 måneder efter behandlingsophør. Ozanimod må ikke bruges under graviditet eller amning.

Senest revideret: 10. december 2025
Forfattere: Jakob Schäfer, Lars Kristian Storr
Referenter: Peter Vestergaard Rasmussen, Matthias Kant
Godkender: Tobias Sejbæk

]]> 2708