Instruks

• Hvem kan behandles

o Patienter med episodisk migræne

Rimegepant og atogepant kan bruges som forebyggende behandling af episodisk migræne hos patienter, der har mindst 4 migræneanfald per måned. Der kan søges om enkelttilskud med 6 måneders tilbagevirkende kraft.

o Patienter med kronisk migræne

Patienter med kronisk migræne, der tidligere har oplevet behandlingssvigt på mindst et anti-hypertensivum og mindst et anti-epileptikum. Behandlingssvigt defineres som utilstrækkelig effekt, ikke tolerable bivirkninger eller kontraindikation. Medicinoverforbrugs hovedpine skal være saneret. Eventuel behandling med Botox skal stoppes

• Hvilke præparater kan benyttes

o Aktuelt er følgende anti-CGRP-lægemidler til forebyggende behandling af kronisk migræne tilgængelige på markedet i Danmark: CGRP-antistofferne erenumab (Aimovig), eptinezumab (Vyepti), fremanezumab (Ajovy) og galcanezumab (Emgality) samt CGRP-antagonisten atogepant (Aquipta). Disse præparater anses for klinisk ligeværdige. Førstevalg er det billigste præparat. Dette vurderes løbende af Regionerne, da priserne skifter. Patienter der allerede er i behandling med et anti-CGRP-medikament kan fortsætte denne behandling. Hvis der er manglende effekt af eller bivirkninger til et anti-CGRP-medikament, kan der skiftes til et andet anti-CGRP-medikament. Hvis der er effekt, men man ønsker at teste, om der er bedre effekt af et andet anti-CGRP-medikament, kan der skiftes behandling. Det er ikke nødvendigt at holde pause ved behandlingsskift

• Hvorledes er behandlingsforløbet

o  Tidligere forebyggende migrænebehandling, der har været afprøvet uden tilfredsstillende resultat, skal dokumenteres

o  Hovedpinekalender fra den sidste måned før mødedagen skal foreligge og noteres før behandling, da dette fungerer som baseline. Der skal angives antal dage med migræne, spændingshovedpine og dage med indtag af anfaldsmedicin. Intensitet af migræne angives med styrke 1, 2 eller 3 og intensitet af spændingshovedpine angives med styrke X, XX eller XXX.

o  Patienter der behandles med subkutane CGRP-antistoffer oplæres i behandlingen og første behandling gives i klinikken. Patienten medgives medicin til de næste 2 behandlinger. Ved behandling med atogepant skal man være opmærksom på, at der kun er 28 stk. i hver pakke. Dette kan løses ved, at der ved behov udleveres en ekstra pakke eller ved ekstra opfølgning fra klinikken

o  Patienten skal fremover føre hovedpinekalender med angivelse af antal dage med migræne, spændingshovedpine og dage med indtag af anfaldsmedicin. Intensitet af migræne angives med styrke 1, 2 eller 3 og intensitet af spændingshovedpine angives med styrke X, XX eller XXX. Antal dage med indtag af smertestillende medicin skal noteres

o  De subkutane antistoffer, inklusive erenumab, gives hver måned. Fremanezumab kan desuden gives som 675 mg hver 3. måned. Eptinezumab gives hver 12. uge

o  Eptinezumab gives som 100 mg hver 12. uge, der tilbydes ikke dosisøgning til 300 mg, da den forøgede pris ikke modsvares af en betydeligt bedre effekt

o  Ved efterfølgende besøg kontrolleres det, om der er effekt af behandlingen, defineret som mindst 30% reduktion i antallet af dage med migræne eller af hovedpine (enhver type) af moderat eller svær intensitet. Hvis der ikke er effekt af behandlingen, stoppes denne

o  Blodtryk bør kontrolleres regelmæssigt under behandling (typisk med samme intervaller som der udleveres medicin dvs. hver 3. måned i starten herefter hver 6. måned), da der er rapporter om forhøjet blodtryk hos patienter i behandling med anti-CGRP-lægemidler

o  Patienten skal komme til besøg efter 3 og 6 måneders behandling. Der skal i denne periode føres hovedpinekalender dagligt. Efter 6 måneders behandling skal patienten komme til kontrol hver 6. måned. Der medgives medicin til 6 behandlinger. Fremover noteres kun data vedrørende hovedpine og medicinindtag for den sidste måned, før næste besøg (cirka måned 6 efter sidste besøg). Dog skal der i perioder, hvor der pauseres med behandlingen, noteres data for sidste måned med behandling (starter når patienten tager den sidste sprøjte dvs. måned 5 efter sidste besøg), samt den efterfølgende måned (hvor der er behandlingspause dvs. måned 6 efter sidste besøg). Forløbet adskiller sig lidt fra ovenstående for antistoffer der gives intravenøst. Se tabel sidst i dokumentet

o  Hvis patienten følges af sygeplejerske, vurderer sygeplejersken løbende, hvorvidt der er behov for kontrol hos speciallæge og booker i givet fald en tid

o  Ved besøg 4, som foregår efter 12 måneder, medgives medicin til 6 behandlinger. Patienten skal undlade at tage pen nummer 6 eller tabletter på den vanlige dag i den 6. måned. Det vil sige, at patienten skal holde pause efter 17 måneders (knapt 1,5 års) behandling. Dette for at undersøge, om patienten fortsat har behov for behandling. Patienten skal først genoptage behandlingen, hvis patienten mærker klar forværring i migrænen. Der skal som hovedregel gå mindst 2 uger, før dette kan bedømmes med sikkerhed. Dog ofte mindre tid for atogepant pga. kortere halveringstid. Håndtering af pauser ved behandling med Vyepti afhænger af lokale ressourcer

o  Ved besøg 5, som foregår efter 18 måneder, noteres det, hvornår patienten evt. har genoptaget behandlingen. Denne dato benyttes som injektionsdato (eller dato for ny behandlingscyklus for tabletbehandling) frem til næste pause. Hvis patienten føler, at behandlingen er effektiv i mere end 1 måned, så kan patienten selv beslutte, at der skal gå f.eks. 5 uger mellem hver behandling. Hvis der ikke har været forværring under pausen, så gives patienten en ny tid til kontrol efter 3 måneder. Ved recidiv af hyppig migræne i denne periode, så kan patienten kontakte klinikken med henblik på genopstart af behandlingen

o  Ved besøg 6, som foregår efter 24 måneder (2 år), medgives medicin til 6 behandlinger

o  Ved besøg 7, som foregår efter 30 måneder (2,5 år), medgives medicin til 6 behandlinger. Det vil sige, at patienten skal holde pause efter 35 måneders (knapt 3 års) behandling. Se i øvrigt under besøg 4

o  Fremover skal patienten have en konsultation hver 6. måned for at tjekke, at der fortsat er effekt af behandlingen og for at justere den øvrige behandling. Der holdes pause hvert 1,5 år

o  De angivne intervaller mellem konsultationer skal opfattes som minimumskrav. Der kan være lokale forhold, f.eks. lokale arbejdsgange, eller individuelle forhold, f.eks., en kompliceret patient, der kræver hyppigere kontakt til patienten

o  Anti-CGRP-lægemidler er kontraindicerede ved graviditet. Der bør gå mindst 5 måneder fra stop af behandling med CGRP-antistof og mindst en uge efter stop af gepant til konception. Det er uvist om CGRP-antistoffer overføres til mælken, men det er mindre sandsynligt. CGRP-antistoffer kan genopstartes 2 uger efter fødsel på patientens eget ansvar. Gepanter er kontraindicerede ved graviditet. Efter en enkelt dosis hos raske ammende kvinder var overførslen af rimegepant og atogepant til modermælken minimal. Der mangler dog data om længerevarende behandling og om virkningen på det ammede barn. Behandling kan derfor overvejes efter en individuel vurdering af moderens behandlingsbehov samt barnets alder og helbred.

Oversigt over behandlingsforløb for subkutane antistoffer og atogepant

Ved behov bookes tid hos sygeplejersker eller læge. Hver 6. måned skal patienten tjekke blodtryk (hjemmeblodtryksmåling, hos egen læge eller ved besøget i klinikken).

Oversigt over behandlingsforløb for Vyepti.

Ved hver infusion spørges om effekt og bivirkninger. Ved behov bookes tid hos sygeplejersker eller læge. Hver 6. måned skal patienten tjekke blodtryk (hjemmeblodtryksmåling, hos egen læge eller ved besøget i klinikken).

Femte udgave den 28.7.2026

Forfatter: Lars Bendtsen

Referenter: Ana Maria Nan, Sonja Antic, Dorte Phillip, Han Le; Signe Munksgaard, Allan Thimsen Pedersen, Dagmar Beier og Dorthe Daugaard.

Godkender: Helge Kasch

Formål

Beskrivelse af diagnose, udredning og behandling af trigeminusneuralgi.

Indledning

Trigeminusneuralgi er en alvorlig neuropatisk lidelse med svære paroksysmale smertejag unilateralt i ansigtet. Smerterne trigges af normalt ikke-smertefulde stimuli som ansigtsberøring, at tale, spise og drikke.

Forekomst

Der er cirka 10.000 danskere med trigeminusneuralgi og hvert år får omkring 300 danskere diagnosen. Incidensen stiger med alderen. Den gennemsnitlige debutalder for trigeminusneuralgi er 55 år, men aldersspændet er bredt og involverer pædiatriske tilfælde. Sygdommen rammer kvinder tidligere end mænd, og der er en kvinde til mand ratio på 3:2.

Diagnose

Trigeminusneuralgi diagnosticeres på baggrund af kriterier fra Den Internationale Klassifikation af Hovedpinesygdomme, ICHD-3 (se nedenfor).

Trigeminusneuralgi inddeles i idiopatisk, klassisk, og sekundær trigeminusneuralgi (Figur 1).

• Klassisk trigeminusneuralgi indebærer ipsilateral neurovaskulær kontakt med morfologiske forandringer såsom displacering eller atrofi af trigeminusnerven pga. et blodkar i nervens præpontine forløb. Neurovaskulær kontakt uden – og sjældnere med – morfologiske forandringer ses hyppigt, både på den smertefri side hos patienter og hos raske, og bekræfter derfor ikke diagnosen.

• Sekundær trigeminusneuralgi skyldes en strukturel læsion som multipel sklerose eller en tumor i den cerebellopontine vinkel.
  
  
• Idiopatisk trigeminusneuralgi diagnosticeres, når ingen forklarende årsag findes.

En MR-skanning med tynde snit af den cerebellopontine cisterne og beskrivelse af, hvorvidt der er en neurovaskulær kontakt med morfologiske ændringer af trigeminusnerven er obligatorisk for at identificere undertypen. Neuroradiologen kan med fordel været blindet for smertesiden. Underinddeling af sygdommen er afgørende for operationsvalg.

Figur 1. Undertyper af trigeminusneuralgi

Differentialdiagnostik

Patienten vurderes af en tandlæge ved mistanke om mulig odontogen årsag til smerterne. Hvis der har været et traume (f.eks. tandekstraktion) mod den afficerede nervegren umiddelbart før smertedebut, bør man overveje diagnosen smertefuld posttraumatisk trigeminusneuropati.

Persisterende idiopatiske ansigtssmerter (tidligere kaldet atypiske ansigtssmerter) er typisk ikke domineret af paroksystiske smerter som ved trigeminusneuralgi, men den primære klage er mere konstante, borende eller brændende smerter.

Hvis smerterne – særligt i første gren (V1) – konsekvent ledsages af udtalte ipsilaterale autonome symptomer som tåreflåd eller tilstoppet næse bør trigeminal autonom hovedpine, primært SUNCT og SUNA, overvejes.

Kliniske karakteristika

Trigeminusneuralgi er karakteriseret ved kortvarige, intense smertejag, ofte beskrevet som jagende, skarpe, elektrisk stød-lignende eller issyls-lignende. Hos 14–50% ledsages smertejag af en konstant, mildere, dump eller dunkende smerte. Smerten opleves typisk i trigeminusnervens anden (V2) og tredje (V3) gren, mens bilaterale smerter er sjældne (1,7–5%).

Smerteanfald udløses ofte af let berøring, f.eks. tale, tygning, tandbørstning eller ansigtsvask, med triggerzoner i nasolabialfolden, læber, hage, kind og gingiva. De fleste patienter har både spontane og udløste smerter.

Anfald varer fra sekunder til 2 minutter, sjældnere op til 10 minutter, og kan forekomme fra få gange til over hundrede gange dagligt. Smertebyrden er typisk varierende med vekslende gode og dårlige perioder, men ser ikke ud til at progrediere med tiden.

Den neurologiske undersøgelse er som regel normal, men ca. 30% har mild hypoæstesi i det afficerede område af ansigtet.

Behandlingsprincipper

Forebyggende behandling (Tabel 1)

• Antiepileptika startes ved smerteaktivitet, og dosis justeres løbende efter effekt og bivirkninger.
• Optrapning til smertefrihed bør tilstræbes, ofte med høje doser.
• Spontan remission er hyppig – ved smertefrihed i 1 måned bør medicinen nedtrappes gradvist.
• Ved smerterecidiv bør patienten genoptage optrapning af medicinen.
• Patienter med medicinsk refraktær smerte (defineret som insufficient respons eller uacceptable bivirkninger på både første- og andenlinjebehandling) bør henvises til kirurgisk vurdering.

Akut behandling

• Fosphenytoin iv. ved akut forværring med insufficient væske- og fødeindtag efter retningslinjer for status epilepticus, efterfulgt af kortvarig tillægsterapi af oral phenytoin.
• Hurtig optrapning af første- eller andenlinjebehandling under indlæggelse.
• Opioider har ingen plads i behandlingen, og respons på almindelige analgetika er dårligt.

Generelt

• Sekundær trigeminusneuralgi behandles på samme måde som idiopatisk og klassisk trigeminusneuralgi, men mikrovaskulær dekompression bør generelt undgås.
• Non-farmakologiske behandlinger, herunder akupunktur, har ingen dokumenteret effekt og anbefales ikke.

Medicinsk behandling

Kirurgisk behandling

Mikrovaskulær dekompression

Kirurgisk førstevalg ved klassisk trigeminusneuralgi. Ved retromastoid kraniotomi eller kraniektomi fridissekeres kar i kontakt med trigeminusnerven, så den holdes fri af blodkarret. 80% af patienterne er smertefri efter 2 år og 60% efter 5 år. Alvorlige komplikationer er sjældne, men kan omfatte død (ca. 0,1%), apopleksi (1-6%), CSF-lækage (2%), facialisparese (3%), høretab (op til 10%) og vedvarende sensibilitetsforstyrrelser (7%).

Inden operationen bør en neurolog med ekspertise i trigeminusneuralgi bekræfte diagnosen og sikre, at relevant medicinsk behandling er afprøvet. Patienten skal informeres grundigt om risici, og indgrebet udføres udelukkende af subspecialiserede neurokirurger.

Neuroablative behandlinger 

Tilbydes patienter, der ikke tåler mikrovaskulær dekompression eller ikke har neurovaskulær kontakt. Cellelegemerne i ganglion Gasseri destrueres via glycerolinjektion, thermokoagulation eller ballonkompression.
Cirka 60% opnår god effekt i 2 år, men smerterne recidiverer ofte efter måneder eller år. Procedurerne er mindre invasive, men medfører øget risiko for sensibilitetstab (50%) og i sjældne tilfælde konstante smerter (<1%) og infektion (<1%).

Kirurgisk behandling af trigeminusneuralgi tilbydes på Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital.

Referencer

Bendtsen L et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol. 2019;26(6):831-849.

Bendtsen L et al. Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia. Lancet Neurol. 2020;19:784-96.

Ashina S et al. Trigeminal neuralgia. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):39.

Senest revideret den 18.2.2025
Forfattere: Jacob Worm og Lars Bendtsen.

Referenter: Stine Maarbjerg og Per Rochat.

Godkender: Helge Kasch

Formål: Beskrivelse af særlige forhold vedrørende migræne og hormoner herunder graviditet

Forkortelse: NSAID (non-steroide antiinflammatoriske midler)

Menstruationsmigræne: Menstruationsmigræne defineres som migræneanfald, der forekommer på menstruationens første dag ± to dage i mindst to ud af tre cyklusser. Det inddeles i ren menstruationsmigræne (kun anfald ved menstruation) og menstruationsrelateret migræne (anfald både ved og udenfor menstruation). Migræneanfald ved menstruation er ofte mere intense, langvarige, og der er oftere udtalte ledsagesymptomer som kvalme, foto- og fonofobi.

Behandling:

1. Cyklisk profylakse:
   • Relevant ved helt regelmæssig menstruationscyklus. Påbegyndes to dage før første menstruationsdag (eller før pillefri fase hos kvinder der bruger p-piller) og gives i seks dage:
     • NSAID (f.eks. naproxen 500 mg x 2), særligt for kvinder med samtidig dysmenoré
     • Følgende triptaner er fundet effektive som kortvarig cyklisk profylakse, hvor de tages to gange dagligt: Frovatriptan, sumatriptan, zolmitriptan og naratriptan
     • Magnesium 360-400 mg x 1 dagligt fra cyklusdag 15 (regnet fra første menstruationsdag)
     • Kortvarig dosisøgning af vanlig forebyggende medicin kan forsøges
   • Vær opmærksom på risiko for medicinoverforbrugshovedpine

1. Hormonel behandling:

• Hormonel behandling kan både forværre og bedre migræne. Det er især kvinder med ren menstruationsmigræne, der har forværring ved hormonel behandling
• Kvinder med migræne med aura bør undgå østrogenholdige præparater pga. øget risiko for iskæmisk apopleksi, selvom den absolutte risiko er meget lille. Risikoen for iskæmisk apopleksi hos kvinder under 45 år er estimeret til 2,5 tilfælde pr. 100.000 kvindeår. Epidemiologiske studier har vist, at migræne med aura fordobler denne risiko. Til sammenligning medfører hypertension en femdobbelt risiko og graviditet en tredobbelt risiko
• Der er ikke påvist en synergistisk effekt mellem migræne med aura og andre risikofaktorer for iskæmisk apopleksi. Hypertension, hyperkolesterolæmi, rygning m.v. medfører således ikke en relativt større risiko for kvinder med migræne med aura sammenlignet med kvinder, der ikke har migræne med aura
• Risikoen for iskæmisk apopleksi ved østrogenholdige præparater anslås at øges med en faktor 1,5-2,5 hos alle kvinder, afhængigt af østrogenindholdet. P-piller med østrogenindhold ≥35 µg betragtes som højrisikopræparater
• Til kvinder med migræne med aura anbefales præparater, som udelukkende indeholder gestagener eller med lavest muligt østrogenindhold: Minipiller, subdermal implantat (p-stav), depot-injektion og hormonspiral
• Kvinder med migræne uden aura har ikke øget risiko for iskæmisk apopleksi, hvorfor østrogenholdige p-piller også kan benyttes. Præparaterne medfører dog fortsat en øget risiko for venøs og arteriel tromboembolisk sygdom og forekomst af evt. andre vaskulære risikofaktorer må tages i betragtning
• Menstruationsmigræne kan behandles ved at undlade pauser med p-piller helt eller gennem flere cyklusser (6-9 uger). Hvis der opstår gennembrudsblødning, holdes pause på dette tidspunkt. Hvis pauser er nødvendige, for eksempel for at vurdere blødningsmønsteret, bør de reduceres til maksimalt 4 dage.

Graviditet:

Langt de fleste oplever en bedring af migræne under graviditet. Bedringen sætter oftest ind i andet trimester, men nogle kvinder oplever forværring eller hyppigere anfald, særlig ved udgangen af første trimester. Under graviditet, hvor østrogenniveauet er højt, kan migræne med aura debutere, og relativt ofte kan en svær migræne uden aura forekomme umiddelbart efter fødslen, provokeret af det bratte fald i østrogenniveau. Hos langt de fleste recidiverer migrænen efter fødsel eller ophør med amning.

1. Anfaldsbehandling:
   • Så vidt muligt non-farmakologisk: Ro, sengeleje, ispakninger og lignende
   • Hvis farmakologisk behandling er nødvendig, er paracetamol førstevalg, men forbruget bør så vidt muligt begrænses. Der er studier, som tyder på øget risiko for misdannelser
   • Sumatriptan kan anvendes (begrænset data om andre triptaner)
   • NSAID og kodeinpræparater bør undgås
   • Metoclopramid kan anvendes. Domperidon anbefales ikke
2. Profylakse:
   • Så vidt muligt non-farmakologisk: Regelmæssig livsførelse, inkl. regelmæssige næringsrige måltider, søvn, fysisk aktivitet og ro
   • Beta-blokkere kan anvendes i lavest mulig dosering, dog risiko for bivirkninger hos det nyfødte barn: Bradykardi, hypotension og hypoglykæmi. Behandling bør ske i samråd med obstetrisk afdeling

Amning:

1. Anfaldsbehandling:
   • Så vidt muligt non-farmakologisk: Ro, sengeleje, ispakninger og lignende
   • Paracetamol kan benyttes
   • NSAID kan benyttes, ibuprofen er at foretrække (pga. kort halveringstid, ingen aktive metabolitter og lav koncentration i brystmælk)
   • Sumatriptan og eletriptan kan anvendes (amning frarådes i 12 timer efter indtagelse af øvrige triptaner)

2. Profylakse:

1. • Farmakologisk profylakse bør om muligt undgås
   • Beta-blokkere og amitriptylin kan anvendes hos kvinder, der har født raske, fuldbårne børn. Hos præmature børn kan nedsat eliminationsevne medføre øget risiko for akkumulering af medicinen. Amning bør vurderes i samråd med en pædiater, eventuelt med serummonitorering af barnet

Perimenopause og menopause:

Migræne kan forværres i perimenopausen på grund af kortere cyklusser og hormonelle udsving, særligt hos kvinder med menstruationsmigræne. Der er begrænset evidens på området, men følgende behandlinger kan overvejes hos kvinder med migræne og menopausale symptomer, hvis der ikke foreligger vaskulære risikofaktorer.

1. Perimenopause:
   • Højdosis hormonspiral (52 mg levonorgestrel) kan med fordel anvendes, da den også fungerer som prævention
2. Menopause:
   • Østrogen i kombination med gestagen (til kvinder med en livmoder) i lavest mulig dosering eller østrogen i monoterapi (til kvinder uden en livmoder) i lavest mulig dosering
   • Tibolon, der virker på østrogen-, progesteron- og androgenreceptorer, kan i særlige tilfælde anvendes til kvinder med en livmoder. Tibolon øger risikoen for iskæmisk apopleksi, med en fordobling fra 2 til 4 tilfælde pr. 1.000 kvinder
   • Non-farmakologisk behandling: Vægttab, motion og kognitiv adfærdsterapi

Henvisninger

1. Couturier EGM, Bomhof MAM, Neven AK, Van Duijn NP. Menstrual migraine in a representative Dutch population sample: Prevalence, disability and treatment. Cephalalgia. 2003;23(4):302–8. https://doi.org/10.1046/j.1468-2982.2003.00516.x
2. MacGregor EA. Menstrual and perimenopausal migraine: A narrative review. Maturitas [Internet]. 2020 Dec;142:24–30. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2020.07.005

Senest revideret den 3.2.2025

Forfattere: Forfattere: Mona Ameri Chalmer og Lars Bendtsen.

Referenter: Line Buchgreitz (afsnit omkring graviditet og amning), Anders Hougaard og Sonja Antic.

Godkender: Helge Kasch.

Instruks

Formål: Beskrivelse af behandling af migræne

Forkortelse: NSAID (non-steroide antiinflammatoriske midler)

Generelle anbefalinger

• Overvej altid non-farmakologiske behandlingstiltag som bl.a. indbefatter information om årsagerne til migræne, grundig undersøgelse så patienten føler sig tryg og ikke frygter at fejle noget livstruende, identifikation og mulig reduktion af udløsende faktorer, fysioterapi og smerte og stresshåndteringskursus
• Udeluk medicinoverforbrugshovedpine (se instruks for medicinoverforbrugshovedpine)
• Optimer anfaldsbehandling
• Overvej behov for forebyggende behandling

Anfaldsbehandling

Simple analgetika og antiemetika

• Der er påvist effekt af paracetamol, acetylsalicylsyre og forskellige NSAID til behandling af migræneanfald. Se tabel 1
• Ved ledsagende kvalme kan simple analgetika kombineres med antiemetika for at behandle kvalmen, men der er ikke sikker evidens for at kvalmestillende bedrer absorptionen af almindelig analgetika. Der kan benyttes metoclopramid tablet 10 mg eller tablet domperidon 10 mg (sidstnævnte bruges specielt til unge pga. mindre risiko for extrapyramidale bivirkninger)
• Der er ofte bedre effekt af den medicinske behandling, hvis denne kombineres med ro og evt. søvn
• Simple analgetika bør højst benyttes 14 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine. For kombinationspræparater (fx. Treo) er grænsen højst 9 dage per måned

Triptaner

• Der findes klinisk relevante forskelle mellem de 7 orale triptaner mht. effekt og bivirkninger. Derudover kan der være betydelige forskelle på, hvor godt den enkelte patient responderer på de forskellige triptaner, derfor bør valg af triptan individualiseres. Se tabel 2
• Patienter, der ikke har effekt af ét triptan kan have effekt af et andet. Før effekt af triptaner kan udelukkes, bør patienten som tommelfingerregel have forsøgt 3-4 forskellige triptaner, hver på 3 forskellige anfald
• Der er betydelige prisforskelle mellem triptanerne
• Aktuelt er der kun automatisk tilskud til sumatriptan og rizatriptan
• Der er ikke evidens for, at smeltetabletter eller hurtigt opløselige tabletter virker hurtigere end almindelige tabletter. Næsespray og subkutan injektion virker hurtigere end tabletter men er meget dyrere
• Triptaner bør tages tidligt i anfaldet (mens smerten er mild) men ikke under aurafasen, da de normalt ikke er effektive her. Det er vigtigt, at patienten kan skelne mellem migræne og spændingshovedpine for at undgå et overforbrug af triptaner
• En kombination af triptan og NSAID kan hos nogle patienter være mere effektivt end hvert medikament alene
• Orale triptaner kan ved udtalt kvalme/opkastninger kombineres med kvalmestillende metoclopramid eller domperidon; evt. bør ikke-oral administrationsform (næsespray eller subkutan injektion) bruges
• Ca. 20-50% af patienterne oplever recidiv af migrænen indenfor 48 timer. En ny dosis triptan er normalt effektiv i disse tilfælde. Recidiv af migræne kan også behandles med NSAID
• Ved manglende effekt af et triptan opnås der normalt ikke noget ved at gentage behandlingen med triptan ved samme anfald
• Triptaner bør højst benyttes 9 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine
• Triptaner er bl.a. kontraindiceret ved ukontrolleret hypertension, iskæmiske hjertelidelser, tidligere cerebrale infarkter og perifere vaskulære lidelser. Forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter <18 år og >65 år. Sumatriptan næsespray 10 mg er dog godkendt til unge i alderen 12-17 år. Se www.promedicin.dk for uddybende liste.

Gepanter

• Gepanter er en gruppe calcitonin genrelateret peptid (CGRP) antagonister, der kan bruges som både anfaldsbehandling og forebyggende behandling mod migræne
• Aktuelt er det i Danmark kun rimegepant, som er tilgængelig til anfaldsbehandling
• Rimegepant kan udskrives af alle læger
• Ved akut behandling af migræne kan gives 75 mg ved behov højst én gang dagligt. Der foreligger foreløbigt ingen evidens for, at rimegepant medfører risiko for medicinoverforbrugshovedpine
• Rimegepant er dyr. Rimegepant har fået generelt klausuleret tilskud til følgende:

”Akut behandling af migræneanfald, iværksat af speciallæge i neurologi, hos patienter i optimal oral forebyggende behandling, og hvor behandling med simple analgetika (eventuelt kombineret med antiemetika) og mindst 3 triptaner (eventuelt kombineret med NSAID) har vist sig utilstrækkelige, er kontraindicerede eller ikke tolereres. Patienten må højst indtage 8 tabletter per måned, og behandlingen skal seponeres ved utilstrækkelig effekt på 3 forskellige anfald.” Hvis patienten ikke er omfattet af klausulen, kan der ansøges om enkelttilskud.

• Der er begrænset erfaring med behandling af rimegepant hos børn og unge < 18 år og ældre > 65 år

Forebyggende behandling

• Forebyggende behandling tilbydes for at reducere frekvensen eller sværhedsgraden af anfald
• Forebyggende behandling bør overvejes hvis:

– antallet af dage med migræne per måned er 4 eller højere

– der er dårlig effekt af anfaldsmedicin

– patientens livskvalitet er betydeligt forringet pga. migrænen

– der er hyppige eller meget langvarige tilfælde af aura

• Grundig information til patienten om formål, bivirkninger og realistiske forventninger til effekt er vigtig
• Profylaktisk behandling anses generelt for succesfuld, hvis hyppigheden eller styrken af migræne kan halveres for patienter med episodisk migræne og reduceres med mindst 30% hos patienter med kronisk migræne uden at der forekommer for generende bivirkninger
• Forebyggende præparater til episodisk migræne omfatter anti-hypertensiva (candesartan, metoprolol og propranolol), gepanter (atogepant og rimegepant), topiramat, amitriptylin
• Forebyggende præparater til kronisk migræne omfatter anti-hypertensiva (candesartan, metoprolol og propranolol), atogepant, topiramat, amitriptylin, CGRP-antistoffer (eptinezumab, erenumab, fremanezumab og galcanezumab) og botulinum type A toxin
• Effekten af atogepant kan sidestilles med effekten af CGRP-antistofferne
• Der kan søges enkelttilskud til forebyggende behandling med gepanter (atogepant og rimegepant). Det er aktuelt uklart, hvilke kriterier der skal være opfyldt for at opnå tilskud
• Vælg profylaktisk medikament ud fra videnskabelig evidens for effekt, bivirkningsprofil og konkurrerende lidelser
• Brug langsom optitrering for at minimere bivirkninger
• Brug hovedpinekalender for at dokumentere effekten (kan downloades på dhos.dk eller hentes som app til smartphone)
• Profylaksebehandlingen bør forsøges i minimum 2-3 måneder på fuld dosis før det kan vurderes om der er effekt (med mindre det ikke tolereres pga. bivirkninger)
• Ved effekt bør medicinen forsøges seponeret hver 6-12 måneder for at sikre, at der fortsat er behov for og effekt af medicinen – der er dog særlige regler for behandling med botulinum toxin og CGRP-antistoffer
• Manglende effekt af en type profylakse udelukker ikke effekt af andre typer profylakse
• Der foreligger ikke evidens for effekt ved kombination af flere former for profylakse
• Ved ≥15 hovedpinedage per måned skal medicinoverforbrug udelukkes

For oversigt over de forskellige førstevalgspræparater samt doser, se tabel 3 og 4.

Tabel 1. Anfaldsbehandling af migræne, første trin: Simple analgetika og antiemetika med påvist effekt ved anfaldsbehandling af migræne og foreslåede initiale doser. Disse præparater kan typisk tages 2-3 gange i døgnet.

Analgetika                                                Kvalmestillende

Ibuprofen 400-600 mg                             Metoclopramid 10 mg

Naproxen 500 mg                                      Domperidon 10 mg

Diclofenac-kalium 50 mg

Paracetamol 1.000 mg

Treo 500/50 mg

Treo og andre kombinations analgetika bør tages max. 9 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine. Tolfenamsyre (Migea) 200 mg kan også anvendes.

Tabel 2. Triptaner som er tilgængelige i Danmark til behandling af migræneanfald. Er angivet i prioriteret rækkefølge i forhold til pris og effekt. Per 14. november 2025 er sumatriptan og rizatriptan de billigste triptaner til anfaldsbehandling af migræne og de eneste, der stadig har generelt tilskud. Hvis der ikke opnås tilstrækkelig effekt eller opstår bivirkninger ved brug af disse, kan der ansøges om enkelt tilskud til andre triptaner. En metaanalyse tyder på, at eletriptan er det mest effektive triptan. Sumatriptan og rizatriptan er placeret øverst i tabellen, da disse skal være forsøgt med utilstrækkelig effekt eller bivirkninger, før der kan søges enkelttilskud til de øvrige triptaner.

Der kan tages yderligere en dosis efter mindst 2 timer, hvis der var effekt af første dosis, men hovedpinen vender tilbage. Generelt maksimalt 2 doser per døgn.

Triptan                                                      Formulering

Sumatriptan                                              Tabletter 50 og 100 mg

Næsespray 10 og 20 mg

Subkutan injektion 6 mg

Rizatriptan                                                Tabletter og smeltetabletter 5 og 10 mg

Eletriptan                                                  Tabletter 40 mg

Zolmitriptan                                             Tabletter og smeltetabletter 2,5 mg

Almotriptan                                              Tabletter 12,5 mg

Frovatriptan                                             Tabletter 2,5 mg

Naratriptan                                               Tabletter 2,5 mg

Tabel 3. Forebyggende medicin mod episodisk migræne i prioriteret rækkefølge og rekommanderede doser.

Prioritet         Præparat                                                  Daglig dosis

1                    Candesartan                                            8-32 mg

Metoprolol/propranolol                              100-200 mg/160-240 mg

2                    Topiramat*                                                100-200 mg

3                    Atogepant                                                 60 mg

Rimegepant                                              75 mg hver anden dag

4. Amitriptylin 30-75 mg

Amitriptylin kan med fordel gives ved samtidig hyppig spændingshovedpine. *Topiramat er kontraindiceret hos gravide og fertile kvinder uden meget sikker prævention pga. risiko for fosterskader. Atogepant og rimegepant er aktuelt dyre.

Tabel 4. Forebyggende medicin mod kronisk migræne i prioriteret rækkefølge og rekommanderede doser.

Prioritet         Præparat                                                  Daglig dosis

1                    Candesartan                                            8-32 mg

Metoprolol/propranolol                              100-200 mg/160-240 mg

2                    Topiramat*                                                100-200 mg

3                    Anti-CGRP-præparater*

Eptinezumab                                            100 mg hver 4. uge

Erenumab                                                 140 mg hver måned

Fremanezumab                                        225 mg hver måned eller 675 mg hver 3. måned

Galcanezumab                                         240 mg som startdosis, herefter 120 mg hver måned

Atogepant                                                 60 mg

Botulinum type A toxin                             155-195 IE hver 12. uge

4. Amitriptylin 30-75 mg

Medikamenterne nævnt under punkt 3 er ligeværdige.

*Valg af anti-CGRP-præparat afhænger af den aktuelle pris, komorbiditet og praktiske forhold.

Amitriptylin kan med fordel gives ved samtidig hyppig spændingshovedpine. *Topiramat er kontraindiceret hos gravide og fertile kvinder uden meget sikker prævention pga. risiko for fosterskader.

Henvisninger

Eigenbrodt AK, Ashina H, Khan S, Diener HC, Mitsikostas DD, Sinclair AJ, Pozo-Rosich P, Martelletti P, Ducros A, Lantéri-Minet M, Braschinsky M, Sanchez del Rio M, Daniel O, Özge A, Mammadbayli A, Arons M, Skorobogatykh K, Romanenko V, Terwindt GM, Paemeleire K, Sacco S, Reuter U, Lampl C, Schytz HW, Katsarava Z, Steiner TJ, Ashina M. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nature Reviews Neurology 2021; 17(8):501-514.

Senest revideret den 20.11.2025

Forfattere: Henrik Schytz og Lars Bendtsen

Referenter: Messoud Ashina og Dagmar Beier

Godkender: Helge Kasch

Instruks

Formål: Beskrivelse af diagnose og udredning

Diagnose

De to hyppigste undertyper af migræne er migræne med aura og migræne uden aura. Cirka en tredjedel har migræne med aura, hvoraf de fleste også har migræne uden aura. Migræne uden aura er en anfaldsvis lidelse med en hovedpinevarighed på mellem 4-72 timer, hvis typiske karakteristika er: halvsidig hovedpine af dunkende kvalitet, moderat til svær intensitet og med forværring ved almindelig fysisk aktivitet. Hovedpinen er typisk ledsaget af kvalme, opkastninger samt fono- og/eller fotofobi. Patienterne er symptomfri imellem anfaldene. Aurafasen består af lateraliserede reversible symptomer, herunder oftest flimmerskotomer og føleforstyrrelser. Forbigående afasi kan også ses. Hvis auraen inkluderer lammelser, klassificeres den som hemiplegisk migræne. Typisk er gradvis udvikling af symptomerne over minutter, en varighed af hvert aurasymptom på 5-60 minutter, og at forskellige typer af symptomer efterfølger hinanden. Ved migræne med aura er der ikke nødvendigvis efterfølgende hovedpine. Mange patienter lider både af migræne og spændingshovedpine.

De hårdest ramte patienter har kronisk migræne, som defineres som hovedpine mindst 15 dage per måned, hvoraf mindst 8 af hovedpinedagene er migræne.

Klinisk vurdering og udredning

Migræne er en klinisk diagnose. Brug af hovedpinedagbog er essentiel for at stille den korrekte diagnose, specielt for at skelne mellem milde migræneanfald og spændingshovedpine samt for at udelukke medicinoverforbrugshovedpine. Komorbide sygdomme, f.eks. hypertension, astma, svær overvægt og depression, skal ligeledes diagnosticeres og behandles. Eventuelle komorbide sygdomme er af afgørende betydning ved valg af forebyggende medicin. Migræne er en godartet sygdom, men kvinder med migræne med aura har en let øget risiko for apopleksi. Parakliniske undersøgelser kan i sjældne tilfælde være nødvendige for at udelukke anden årsag. Vedrørende behov for parakliniske undersøgelser i øvrigt henvises til afsnittet om sekundære hovedpiner. Blodprøver og EKG anbefales hos patienter, der opstartes i medicinsk behandling. 

Tabel 1. Diagnostiske kriterier for migræne uden aura.

Tabel 2. Diagnostiske kriterier for migræne med aura

Tabel 3. Karakteristika der kan bruges til at skelne imellem migræne og spændingshovedpine.

Henvisninger

Bendtsen L, Aegidius K, Amin FM, Ashina M, Bach F, Beier D, Carlsen L, Hansen JM, Jensen R, Johansen H, Kasch H, Lund N, Maarbjerg S, Munksgaard SB, Poulsen L, Schmidt-Hansen PT, Sørensen PS, Thomsen LL, Cvetkovic VV, Schytz H. Referenceprogram – Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Dansk Hovedpine Selskab, 3. udgave. Eget forlag 2020; 1-83. http://dhos.dk/wp-content/uploads/2020/05/Referenceprogram2020.pdf

Senest revideret den 14.3.2025

Forfattere: Faisal Mohammad Amin og Lars Bendtsen

Referenter: Sabrina Khan og Sonja Antic

Godkender: Helge Kasch