Baggrund:
Smerter er et hyppigt symptom ved multipel sklerose (MS). Smertebehandling vurderes at kunne bedre patienternes livskvalitet, og det er derfor vigtigt at kunne genkende og karakterisere smertetyper hos denne patientgruppe for at kunne iværksætte optimal behandling

Klinisk præsentation

Akutte/subakutte smertetilstande

a) Trigeminus neuralgi (TN) ved MS adskiller sig ikke klinisk fra klassisk eller idiopatisk TN, men forekommer hyppigere end i baggrundsbefolkningen og kan forekomme bilateralt. Der er tale om gentagne intense smertejag af sekunders varighed lokaliseret i en eller flere dele af n. trigeminus. Smerterne kan provokeres ved berøring af hud, tandbørstning, tygning eller ved at tale. Smerterne er til stede i perioder fra dage til uger, mellem anfald er der ofte lange smertefrie perioder. Udover de jagende intense smerter kan der også forekomme en murrende, borende baggrundssmerte i samme område og non-smertefuld facialis sensorisk påvirkning hos MS-patienter.

b) Smerter ved n. opticusneurit (ON) ses ofte tidligt i forløbet ved MS, evt. som første symptom. Der er hyppigt smerter bag øjet med forværring ved øjenbevægelse. Nogle patienter oplever at denne smerte fortsætter i op til flere uger efter debut. Ved bilateral ON i forbindelse med MS er generne oftest mere udtalte på det ene øje.

c) Lhermittes symptom beskrives som en transient elektrisk/snurrende fornemmelse ned i rygsøjle og ekstremiteter udløst af nakkefleksion. Smertefuld Lhermitte beskrives af 2-5 % af MS-patienter, og tyder på cervikal medullær læsion.

d) Smertefulde toniske anfald er sekunder varende anfald af uni- eller bilateral dyston stilling/fejlstilling i ekstremiteter forudgået af eller ledsaget af en krampelignende, udstrålende smerte. De er ofte udløst af bevægelser eller sensoriske stimuli.

e) Paroxystiske smerter beskrives hos enkelte MS-patienter. Der er tale om sekunder til minutter varende smertejag i ekstremiteter, nakkemuskler eller i perineum.

Kroniske smertetilstande

f) Kronisk central neuropatisk smerte er karakteriseret ved smerter udløst af læsion/dysfunktion i CNS, og det er karakteristisk, at smerterne forekommer i et område med ændret sensibilitet. Centrale smerter forekommer hos op mod 30% af MS patienterne.

g) Spasmerelaterede smerter. Både ekstensions- og fleksionsspasmer kan være smertefulde, og forekommer hyppigst om natten.

h) Kroniske rygsmerter kan være forårsaget af svaghed i rygmuskulaturen med degenerative forandringer til følge, dårlig holdning hos eksempelvis kørestolsbrugere eller osteoporose med sammenfald.

i) Anden muskuloskeletal smerte ses som konsekvens af overbelastning og/eller ikke adækvat indstillede hjælpemidler

Behandling:

a) TN: 
Som ved anden TN (nNBV Trigeminus Neuralgi)
1. valg: carbamazepin 400-1200 mg/ oxcarbazepin 600-1800 mg
2. valg: tillæg af lamotrigin 100-400 mg/ gabapentin 900-2400 mg

Phenytoin ved svære akutte tilfælde 300-600 mg
Der er ofte behov for høje doser og kombinationsbehandling.

b) Smerter ved ON:
Der foreligger ikke randomiserede us. ift. smertebehandling ved ON. Paracetamol eller NSAID har ofte effekt, og gabapentin kan eventuelt forsøges, ligesom pulsbehandling med methylprednisolon kan have effekt på smerterne.

c) L’hermittes tegn
Er oftest ikke behandlingskrævende, men da efaptisk transmission som følge af redistribution af natriumkanaler formentlig er af betydning kan behandling med carbamazebin/oxcarbazepin/lamotrigin forsøges. Har dette ikke effekt eventuelt gabapentin/pregabalin.

d+e) Smertefulde toniske anfald & paroxystiske smerter:
Behandles sædvanligvis med carbamazepin/oxcarbazepin. Ofte er lave doser effektive. Alternativt kan gabapentin, valproat eller lidokain forsøges.

f) Kroniske centrale neuropatiske smerter (CP):
Kun få randomiserede undersøgelser af CP ved MS er tilgængelige, hvorfor behandlingsvejledning for andre neuropatiske smertetilstande følges for 1.-3. valg præparater (se nNBV ‘Behandling af Neuropatiske smerter’).

Det syntetiske cannabinoid, dronabinol er i et randomiseret studium vist at reducere CP ved MS og er godkendt til beh. i DK. Ved behandling i terapeutiske doser er der få bivirkninger og lille risiko for afhængighed.  Cannabinoider må ikke anvendes til patienter med tidligere psykose eller familiært disponerede for skizofreni pga risiko for langtidsbivirkninger. Ifølge ”Vejledning om helbredskrav til kørekort” bør lægen udstede kørselsforbud ved starten af fast behandling med THC-holdige og tilsvarende lægemidler og ved markant øgning af dosis af en igangværende behandling. Kørselsforbuddet bør vare to til fire uger, men længden skal altid bero på en konkret vurdering. Lægen bør herefter, ud fra sygehistorien og konkrete observationer, nøje vurdere, om der er bivirkninger af trafiksikkerhedsmæssig betydning. Hvis lægen vurderer, at patienten vil være påvirket under kørsel, eller der blot er tvivl om dette, bør der udstedes et kørselsforbud, så længe behandlingen varer.

Tramadol og stærke opioider er ikke dokumenteret som smertelindrende ved CP hos MS patienter. Der er risiko for afhængighed, og stærke opioider bør kun anvendes i kortere perioder og under tæt monitorering af klinikeren. Tramadol bør ikke kombineres med TCA eller SNRI.

1. valg:   Tricykliske antidepressiva (TCA) (25-150 mg)
2. valg : Gabapentin (1200-3600 mg)
3. valg : SNRI (duloxetin 60-120 mg) eller pregabalin (300-600 mg)
4. valg : Dronabinol (max. 10-15 mg)

g) Spasmerelaterede smerter
Baklofen, tizanidin og benzodiazepiner bruges i behandling af spasme relaterede smerter. Der er dog kun evidens for effekten af baklofen. Gabapentin kan benyttes hvis spasmolytika er uden effekt.

h) Kroniske rygsmerter/andre muskuloskeletale smerter
Behandles med paracetamol/NSAID, hvis CP eller spasmerelateret smerte kan udelukkes. Overvej udredning/behandling for osteoporose, specielt hos patienter tidligere behandlet med steroider.

____________________________________________________

Senest revideret: 3. februar 2022
Forfattere: Jakob Schäfer, Kristina Bacher Svendsen
Referenter: Finn Thorup Sellebjerg, Michael Broksgaard Jensen
________________________________________________________________________

Formål
Formålet med dokumentet er at beskrive de mulige neurologiske symptomer, der kan ses som led i systemiske inflammatoriske sygdomme og beskrive strategi for udredning.

Definition
Systemiske inflammatoriske sygdomme forårsaget af autoimmune processer. En række reumatiske sygdomme kan påvirke nervesystemet, og bør indgå i de differentialdiagnostiske overvejelser ved inflammatoriske/demyeliniserende neurologiske sygdomme.

Forkortelser
APS: Antiphospholipid syndrom
EGPA: Eosinofil granulomatose med polyangiitis (tidl. Churg-Strauss)
GPA: Granulomatose med polyangiitis (tidl. Wegeners granulomatose)
MPA: Mikroskopisk polyangiitis
MS: Multipel sklerose
PAN: Polyarteritis nodosa
PRES: Posterior reversibel encephalopati syndrom
RA: Reumatoid artritis
SLE: Systemisk lupus erythematosus
SS: Sjögrens syndrom
VAS: Vaskulitis, dækker over GPA, EGPA, MPA og PAN

Underliggende reumatologisk sygdom skal mistænkes hos
Patienter, som udover de beskrevne neurologiske symptomer, har et eller flere symptomer/fund fra andre organsystemer: Uveitis, orale sår, mellemøre/bihulebetændelse, Raynauds syndrom, ledsmerter/hævelse, udslæt herunder lysoverfølsomhed, splinters eller nyrepåvirkning (granulære cylindere eller proteinuri).

Neurologiske symptomer
Her skitseres neurologiske symptomer, som kan ses ved systemiske inflammatoriske sygdomme sarkoidose, SLE, SS, Behςet’s sygdom, GPA, EGPA, PAN, MPA, APS, RA, Tolosa-Hunt). For nærmere beskrivelse af reumatologiske symptomer henvises til anden litteratur. Der er også andre reumatologiske sygdomme, der kan give neurologiske symptomer, men som ikke er nævnt yderligere f.eks. MDTD og systemisk sclerodermi.

• CNS:
  • Cerebrum:
    • Fokale neurologiske udfald, eks. hemiparese (sarkoidose), afasi (SS).
    • Apopleksi (SLE, APS, VAS, sarkoidose, SS).
    • Bevægeforstyrrelser som chorea, athetose, ballisme (SLE, SS).
    • MS-lignende symptomer (se Alment om MS) (Behςet’s sygdom).
    • Sinus trombose (Behςet’s sygdom, APS, SLE).
    • Kognitiv påvirkning, ændret opførsel, konfusion, depression, hallucinationer, psykose (SLE, Behςet´s sygdom, sarkoidose).
  •  Medulla:
    • Transversel myelitis (se Andre demyeliniserende lidelser i CNS) (SLE, APS, SS, sarkoidose).
    • Myelopati (RA, sarkoidose).

• N. opticus neuropati (SLE, SS, Behςet’s sygdom, sarkoidose).

• Andre kranienerveudfald (sarkoidose, SLE, GPA, MPA).

• Pleksopati (SLE).

• Perifere nervesystem:
  • Mononeuritis, mononeuritis multiplex (SLE, SS, VAS, RA, sarkoidose).
  • Polyneuritis (SLE, RA, SS, VAS).
  • Trykneuropati (RA, sarkoidose).
  • Småfiber neuropati (SS, sarkoidose, SLE).

•  Muskler:
  • Myositis, myopati (SLE, RA, SS, Behςet’s sygdom, sarkoidose, EGPA).

•  Andet:
  • Hovedpine, evt. migrænelignende (sarkoidose, SLE, VAS, SS).
  • Stærk periorbital smerte med samtidig påvirkning af en eller flere af øjenmuskulaturens nerver (Tolosa-Hunt syndrom).
  • Aseptisk meningitis/encephalitis/pakymeningit (SS, sarkoidose, VAS, Behςet’s sygdom).
  • Ekstern oftalmoplegi (GPA, MPA).
  • Høretab (GPA, MPA, sarkoidose).
  • Krampeanfald (sarkoidose, SLE, SS, VAS).
  • Hypothalamisk-pituitær dysfunktion (sarkoidose, GPA).
  • Hydrocephalus (sarkoidose).
  • Autonom dysfunktion (SS).
  • PRES (SLE, PAN, GPA).

Udredning og fund
Udredning og diagnosticering af de reumatologiske sygdomme bør foretages af reumatolog, eller i tæt samarbejde med reumatolog. Her nævnes de undersøgelser, som har størst betydning ved neurologiske symptomer/komplikationer.

• Neuro-sarkoidose:
  • Biokemi: Der kan ses forhøjet ACE og forhøjet Ca²⁺-ion samt Interleukin-2.
  • CSF: Hyppigst findes forhøjet protein i spinalvæsken men mononucleær pleocytose og/eller forhøjet IgG-index, samt påvisning af oligoklonale bånd forekommer også. ACE kan måles i spinalvæske men normalmateriale mangler og undersøgelsen er uspecifik.
  • Billeddiagnostik: MR cerebrum (med kontrast) viser ofte meningeal opladning (hyppigst basal, men ellers diffus). Endvidere kan der ses parenchymale læsioner (evt tumorlignende) og periventrikulære WM-læsioner. MR medulla kan påvise intramedullære læsioner.
  • ENG/EMG: Smertefuld poly-radikulopati, mononeritis multiplex, trykneuropati, subakut demyeliniserende polyneuropati, small fiber neuropati.
  • Andet: Hvis patienten ikke er kendt med sarkoidose bør der foretages rtg/CT af thorax og evt. FDG-PET. Evt biopsi (fra lettest tilgængelig involverede organ).

• Antiphospholipid syndrom (APS):
  • Biokemi: Positiv lupus antikoagulans, Cardiolipin antistof og β2-glykoprotein I antistof. Falsk forlænget APTT.
  • Findes som selvstændig sygdom og sekundært til SLE.

• Systemisk lupus erythematosus (SLE):
  • Biokemi: Positiv ANA, anti-dsDNA, anti-Sm. Lymfopeni, trombopeni, forhøjet APTT. Ved forekomst af sekundært antifosfolipid syndrom ses positiv lupus antikoagulans, anti-cardiolipin antistof og anti-β₂-glycoprotein.
  • CSF: Der kan ses mild pleocytose, ellers normal. Oligokloni kan ses.
  • EEG: Kan være abnorm ved psykiatriske symptomer.
  • Billeddiagnostik: MR cerebrum med angio kan vise infarkter eller multiple, hovedsagelig subcorticale signalforandringer (se Tolkning af WM-læsioner på MR).
  • Andet: Hudbiopsi fra udslæt og ikke lyseksponeret områder.

• Sjögren’s sygdom (SS):
  • Biokemi: Positiv anti-SSA og/eller –SSB, ANA.
  • CSF: Der kan forekomme forhøjet IgG-index og positive oligoklonale bånd (forsvinder ofte efter behandling).
  • Billeddiagnostik: Små, diffust spredte subcorticale og periventrikulære WM-læsioner.
  • ENG: Axonal polyneuropati
  • Andet: Øjenlæge, spytkirtel funktion, histopatologi (læbebiopsi). Påvisning af småfiber neuropati.

• Behςet’s sygdom:
  • Billeddiagnostik: MR cerebrum kan vise opladning i pons, MS-lignende forandringer (se Tolkning af WM-læsioner på MR).
  • Andet: After oralt/genitalt, uveitis, HLA B51 positiv (hos personer fra middelhavsområdet), evt. hud- eller slimhinde-biopsi (vaskulitforandringer).

• Vaskulitis (VAS) – fælles udredning for GPA, EGPA, MPA og PAN:
  • Biokemi: Se for hver sygdom, inddeles typisk efter ANCA-positiv eller -negative vaskulitis.
  • Billeddiagnostik: MR cerebrum kan påvise pakymeningit og orbital ødem, fokale/multifokale infarkter.
  • ENG: Mononeurit, senorimotorisk polyneuropati.
  • CFS: Abnorm i 65-80% tilfælde, men uspecifik.
  • Andet: Histologisk påvisning ved biopsi fra luftvejene, påvisning af glomerulonefritis.
    • Ad Granulomatose med polyangiitis (GPA):
      • Biokemi: Positiv ANCA (især c-ANCA, PR3-ANCA).
      • CT bihuler kan vise inflammation og ansamling. Rtg thorax kan vise infiltrater.
    • Ad Eosinofil granulomatose med polyangiitis (EGPA):
      • Biokemi: Positiv ANCA (især p-anca, MPO-anca) eosinifili.
      • Andet: Astma.
    • Ad Mikroskopisk polyangiitis (MPA):
      • Biokemi: Positiv ANCA (især MPO-ANCA).
    • Ad Polyarteriitis nodosa (PAN):
      • Biokemi: ANCA neg.

• Reumatoid artrit (RA):
  • Biokemi: Positiv IgM-Reumafaktor og/eller anti-CCP.
  • Billeddiagnostik: MR medulla cervicalis til påvisning af medulopati. Rtg columna mhp atlantoaxiale led.
  • ENG: Trykneuropati, sensorisk polyneuropati, mononeuritis multiplex.
  • Andet: Rtg af led.

• Tolosa-Hunt syndrom:
  • Billeddiagnostik: MR cerebrum og orbitae kan vise inflammatoriske forandringer ved sinus cavernosus anterior, fissura orbitalis superior og/eller i apex af orbita.
  • Anden sygdom udelukket. Smerterne responderer meget hurtig på prednisolon-behandling. Manglende respons skal gøre at man overvejer anden diagnose.

Behandling/opfølgning
Ved nogle af disse sygdomme kan der være indikation for akut behandling.

Behandling af tilgrundliggende reumatologisk sygdom, bør varetages af reumatolog. Neurologiske symptomer/komplikationer behandles i samarbejde med reumatolog i den grad dette skønnes relevant, baseret på individuel vurdering af hver enkelt pt.

Prognose
De systemiske reumatologiske sygdomme er generelt kroniske, og kræver livslang immunsupprimerende/modulerende behandling. Prognosen afhænger af sygdom og komplikationer.

Henvisninger
– ”Neurology”, 4. engelske version, af Mark Mumenthaler og Heinrich Mattle.
– Merrit’s Neurology, 12. version, af Lewis P. Rowland og Timothy A. Pedley.
– ”Neurologic complications of rheumatic disease”, Goldstein et al.
– “Neurosarcoidosis”, Tavee et al.
– Dansk Reumatologisk Selskab

Senest revideret d. 04.03.2015
Forfattere: Gro Helen Dale og Kristina Bacher Svendsen 
Referenter: Keld-Erik Byg og Helle Hvilsted Nielsen 
Godkender: Henrik Boye Jensen, redaktionsgruppe B

Formål
At vejlede den neurologiske læge i undersøgelsen af patienter med søvnforstyrrelser.

Forkortelser
RLS: restless legs syndrome (rastløse ben)
PLMS: Periodiske benbevægelser under søvn
RBD: REM sleep behaviour disorder (REM-søvnforstyrrelse)

Klassifikation af søvnforstyrrelser
Den internationale klassifikation af søvnforstyrrelser (AASM 2014) omfatter:
1. Søvnløshed (insomni)
2. Søvnrelaterede vejrtrækningsproblemer (incl. søvnapnø)
3. Centrale hypersomnier (narkolepsi og hypersomni)
4. Døgnrytmeforstyrrelser
5. Parasomnier
6. Søvnrelaterede bevægeforstyrrelser
7. Andre søvnforstyrrelser

Søvnstadierne
Under søvnen forekommer der forskellige søvnstadier (REM- og non-REM-søvn). Søvnstadierne skifter natten igennem i 4-6 søvncykli. REM-søvnen er karakteriseret ved hurtige øjenbevægelser, men ellers nedsat muskeltonus på EMG. Andelen af REM-søvnen er størst sidst på natten. Non-REM søvnen inddeles i N1,N2 og N3, hvor N3-søvnen også betegnes den dybe søvn. Andelen af den dybe søvn er størst i den første del af natten.

UDREDNING

1)Anamnese
Ved første kontakt med søvnpatienten gennemgås aktuelle og tidligere søvnmønster. Der udspørges om dagtræthed/søvnighed, søvnanfald i dagtid, drømme ved insovning og katapleksi. Vedrørende søvn udspørges om kvalitet af nattesøvnen inklusiv opvågninger, snorken, vejrtrækningspauser, natlige hallucinationer, udleven af drømme (motorik, adfærd, talen i søvne), søvngængeri, søvnlammelse, natlig vandladning (enuresis, nokturi) og uro/bevægetrang i ekstremiteter.

Foruden søvnanamnesen afklares familieanamnese, anden ko-morbiditet, medicinsk, psykiatrisk, neurologisk eller anden sygdom. Grundig medicin-, alkohol-, tobaks- og misbrugsanamnese skal foreligge.

2)Søvndagbog
Registreres typisk over en eller flere uger. Patienten registrerer tid i seng, tid om at falde i søvn, opvågninger, tid op om morgenen, daglig sengetid, estimeret søvntid (incl søvn om dagen), indtagelse af koffeinholdige drikke, alkohol, rygning og fysisk aktivitet før og efter intervention for søvnforstyrrelsen.

3)Spørgeskemaer
Epworth sleepiness scale (ESS): bruges til vurdering af søvnighed om dagen og anvendes specielt i forbindelse med vurdering af søvnapnøs indflydelse på evnen til at holde sig vågen i dagtid.
Pittsburghs Sleep Quality Index spørgeskema: kan bruges til at vurdere søvnkvalitet og kvantitet.
STOP-BANG spørgeskemaet anvendes til at vurdere risiko for søvnapnø.

4) Objektiv undersøgelse
Søvnforstyrrelser kan ses ved anden somatisk og psykiatrisk sygdom. Patienten skal derfor gennemgå en fuld somatisk og neurologisk undersøgelse. Psykisk tilstand bør vurderes (depressiv forstemning etc.)

5) Neurofysiologiske undersøgelser

Polysomnograf (PSG)
Metode til bestemmelse af vågentilstand og søvnstadier vha. elektrofysiologiske signaler. Samtidig registreres elektrookulografi (EOG), elektromyografi (EMG), oro-nasalt flow, torakalt og abdominalt respirationsmønster og kutan iltmætning. PSG kan udføres ambulant, oftest uden videooptagelse, eller under indlæggelse med synkroniseret video og evt. fuld EEG-montage.

Multipel søvnlatens test (MSLT)
Metode, hvor søvnlatens (til N1) ved søvn i dagtid bestemmes. Der foretages 4-5 deltest, og en gennemsnitlig søvnlatens beregnes. Undersøgelsen benyttes i diagnosen af central hypersomni, inklusiv narkolepsi. Ved narkolepsi er hurtigt indsættende REM-søvn i mindst 2 deltests diagnostisk.

6) Kardio-respiratorisk monitorering
Bestemmelse af respirationsfysiologiske og isolerede kardielle mål til identifikation af søvnapnø. Der er udviklet flere simplere udstyr der kan registrere disse mål.

7) Aktigrafi
Med en aktigraf måles fysisk aktivitet og evt. lys gennem døgnet, traditionelt med måleren anbragt som et ur omkring håndleddet. Aktigrafen kan bruges til at skelne mellem perioder med søvn og vågne perioder. Med aktigrafen kan total søvntid, søvn i dagtid og døgnrytme vurderes og kan være et godt supplement til søvndagbogen. Den anvendes i forbindelse med diagnosticering af hypersomni og forskudt døgnrytme.

8)Laboratorieundersøgelser
Blodprøver:
Ved øget dagtræthed anbefales kontrol af blodbillede, væsketal, levertal, thyroideatal, jernstatus, B-12, D-vitamin, blodsukker, SR. Ved søvnløshed anbefales kontrol af thyroideatal, blodsukker.
Ved RLS og PLMS: jernstatus, væsketal, B-12 vitamin, evt. udvidede neuropati-prøver.

Lumbalpunktur:
Lumbalpunktur anbefales til patienter med symptomer på central hypersomni dels mhp. at udelukke anden årsag til symptomer (incl inflammatorisk sygdom i CNS) og dels mhp måling af spinal-hypokretin-1. Påvisning af lavt CSV- hypokretin er diagnostisk for narkolepsi type 1.

HLA-type:
Narkolepsi med katapleksi er associeret til vævstypen HLA-DQB1*0602.

9) Billeddiagnostik
CT, MR
Hvis der i forbindelse med anamneseoptagelse eller neurologisk undersøgelse rejses mistanke om strukturelle forandringer i cerebrum, skal patienten henvises til billeddiagnostisk undersøgelse (MR-skanning af cerebrum). Ved udredning for narkolepsi/hypersomni eller ved central søvnapnø vil det ofte være hensigtsmæssig at henvise til billeddiagnostik for at udelukke anden sygdom som udløsende faktor.

DAT-SPECT ([¹²³I]FP-β-CIT ) og PET ([¹⁸F]FE-PE2I)
Anbefales i udredning af RBD patienter med begyndende symptomer på neurodegenerativ lidelse, herunder Parkinsons sygdom og andre alfa-synucleinopatier.

Referencer
Kryger MH et al. Principles and Practice of Sleep medicine, 5th edition, Elsevier 2011.

Poul Jennum (red). Søvn, Munksgaard, Kbh 2013

Aurora RN, Lamm CI, Zak RS, Kristo DA, Bista SR, Rowley JA, Casey KR. Practice parameters for the non-respiratory indications for polysomnography and multiple sleep latency testing for children. Sleep. 2012 Nov 1;35(11):1467-73. doi: 10.5665/sleep.2190. PMID: 23115395; PMCID: PMC3466793.

1: Grigg-Damberger MM. The AASM Scoring Manual four years later. J Clin Sleep Med. 2012 Jun 15;8(3):323-32. doi: 10.5664/jcsm.1928. PMID: 22701392; PMCID: PMC3365093.

2: Jung SY, Rhee EH, Al-Dilaijan KF, Kim SW, Min JY. Impact of AASM 2012. Recommended Hypopnea Criteria on Surgical Outcomes for Obstructive Sleep Apnea. Laryngoscope. 2020 Mar;130(3):825-831. doi: 10.1002/lary.28019. Epub 2019 Apr 29. PMID: 31034617.

Senest revideret d. 13.05.25
Forfattere: Poul Jennum og Kristina Svendsen
Referenter: Marit Otto, Jørgen Alving, Christoph Beier
Godkender: Annette Sidaros, redaktionsgruppe E