Baklofenpumpebehandling anvendes mod svær muskeloveraktivitet pga. fx rygmarvsskade, multipel sclerose, cerebral parese, stroke, eller post traumatisk hjerneskade.

Tilbydes til patienter med multi-segmental og generaliseret muskeloveraktivitet, hvor anden spasmolytisk behandling ikke er tilstrækkelig effektiv, eller giver uacceptable bivirkninger. Baklofen givet intrathekalt er et potent spasmolytikum. Der ses primært effekt på underekstremiteterne, men afhængig af placeringen af kateteret ved operationen samt dosis, kan der potentielt også opnås effekt på overekstremiteterne. Behandlingen kan lette hygiejne, påklædning, mindske smerter ved spasmer, øge funktions niveauet og overordnet givet en højere livskvalitet. Samtidig er der meget få eller ingen bivirkninger til behandlingen. Behandling med baklofenpumpe medfører oftest, at patienten kan reducere eller undvære anden medicinsk spasmolytisk behandling.

Patienter henvises til relevant center, hvor der foretages intrathekal baklofen test.

Intrathekal Baklofentest (ITB-test)

På testdagen fortsætter patienten som regel med sin vanlige perorale medicin, med mindre andet er besluttet.  

Eventuel blodfortyndende medicin skal være pauseret (nødvendigt af hensyn til lumbalpunktur) og mulig infektion skal være færdigbehandlet.

Procedure:

1. Lumbalpunktur
2. Bolusinjektion. Med lumbalkanylen korrekt placeret, injiceres baklofen/lioresal 50-100 µg intrathekalt.
3. Patienten observeres af plejepersonalet for effekt og evt. bivirkninger (synsforstyrrelser, sløret tale, bevidsthedspåvirkning, BT-fald, respirationspåvirkning).
4. Effekten af intrathekal baklofen ses efter 30 minutter til ca. 3 timer, og aftager efter 2-6 timer, varighed 6-8 timer. Efter injektion af baklofen vurderes patienten klinisk af læge med blandt andet modificeret Ashworth score (MAS). Ved positiv ITB-test (patienten udviser et klinisk relevant positivt respons), og patienten./evt. værge accepterer indgrebet efter mundtligt og skriftligt informationom operationsprocedure, komplikationer, bivirkninger og efterfølgende kontrolbesøg, er der indikation for pumpeimplantation. Patienten henvises til neurokirurgerne til pumpeimplantation. Patienten udskrives/hjemsendes, når virkningen af medicinen er aftagende, hvilket som regel er 5-6 timer efter indgiften.

Såfremt patienten har stand eller gangfunktion, kan denne være svækket i det samme døgn, hvilket patienten skal adviseres om. Det er værdifuldt at teste standfunktionen i forbindelse med ITB-testen for at vurdere behandlingens virkningen på standfunktionen, men det kan ikke med sikkerhed sidestilles med effekten af den kontinuerlige indgift, som en pumpe ville kunne give.

Baklofenpumpe implanteres på Neurokirurgisk Afdeling

Efter pumpeimplantation udskrivelse tidligst 2. døgn postoperativt. Når tydelig effekt af pumpen registreres påbegyndesnedtrapning af den perorale antispastiske medicin efter individuel klinisk vurdering.

• Målet er at patientens pumpedosis og evt. supplerende spasmolytiske er velreguleret indenfor 3 måneder, hvilket reguleres i ambulatoriet.
• Patienten får udleveret et ID-pumpekort og patientvejledningen.

Den computerstyrede Medtronic SynchroMed II pumpe (20 eller 40 ml), programmeres med tablet.
Pumpen har to adgange. Den ene er placeret i kanten af pumpen (= sideport) og har direkte adgang til spinalkanalen via silikonekateter. Denne anvendes kun til kontrastundersøgelse eller til udtagning af cerebrospinalvæske. Adgang til selve pumpekammeret, hvor igennem pumpen fyldes med baklofen, ligger i midten af pumpen. Som sikkerhed er adgangene konstrueret således, at de kun kan passeres af specialkanyle, d.v.s. der anvendes forskellige kanyletyper til de to adgange. Almindelige injektionskanyler må ikke anvendes.

SynchroMed batteri holder 7 år. Ved pumpenaflæsning fremgår batterirestlevetid.

MR skanning kan foretages i maksimalt 30 min., og pumpen skal altid tjekkes samme dag, om den fungerer normalt efter MR-scanningen.

Overdosering

Endvidere kan ses urinretention, hypotension, og/eller bradykardi.Ved lettere overdosering er symptomerne reduceret tonus, sløvhed, svimmelhed og kvalme.

Håndtering: Reduktion af ITB-dosis (og evt. anden spasmolytisk behandling).

Forgiftning kan udelukkende forekomme i forbindelse med en behandlingsprocedure fx ved utilsigtet hurtig og direkte indgift af baklofen i sideporten, fejlprogrammering eller i forbindelse med skift af koncentration af baklofen. Patienten risikerer at udvikle koma og kredsløbssvigt indenfor ½ time.

Håndtering: Situationen kræver intensiv understøttende behandling. Man kan forsøge at tømme spinalvæsken for baklofen ved at trække 40 ml ud af sideporten eller foretage lumbalpunktur. Intensiv behandling af den forgiftede patient er nødvendig indtil at al baklofen er metaboliseret. Dette kan tage mere end en uge.

Tilstanden er reversibel, men kan være fatal, hvis der ikke handles korrekt.

Abstinenssymptomer (= underdosering)

Abstinens-symptomer/ baklofenseponeringssyndrom kan optræde ved pludselig manglende administration af intrathekal baklofen. Det kan ses ved kateterdefekt, pumpedysfunktion herunder batteriudløb, fejlindstilling/-programmering og tomt reservoir.

Symptomer på baklofenseponeringssyndrom kan være sveden, pruritus, paræstesier, svær spasticitet, rigiditet, rhabdomyolyse, hyperthermi, takycardi, hyper-/hypotension, delirium, generaliserede kramper og multiorgansvigt.

Akut indlæggelse er nødvendig ved mistanke om pumpesvigt med risiko for baklofenseponeringssyndrom.

Håndtering: Ved abstinenssymptomer behandles med benzodiazepiner (i.v.), tablet Baklofen (ofte i høj dosering) og i øvrigt symptomatisk behandling.

Kirurgiske komplikationer

Hæmatom og infektion i operationslommen og sv.t. lumbalpunkturen.

Postpunktur hovedpine, behandles med fladt sengeleje, væske og smertestillende. Der laves ikke blood patch af hensyn til infektionsrisiko.

Væskeansamling omkring pumpen, skyldes udsivning af cerebrospinalvæske langs kateteret til pumpens lomme. Opstår ofte i dagene efter operationen, men kan opstå på et senere tidspunkt. Væsken absorberes igen. Skønnes huden truet kontaktes neurokirurg. Væsken må ikke punkteres grundet infektionsfaren.
Lokalt sår, opstår som følge af tryk fra korset eller anden mekanisk påvirkning. Huden plejer at holde godt til pumpens pres indefra, men i tvivlstilfælde kontaktes neurokirurg. Patienten skal som regel indlægges til sår podning og antibiotika i.v. Korset må ikke anvendes før såret er helet.

Meningitis, ved symptomer på meningitis udredes og behandles patienten efter vanlige retningslinjer, herunder lumbalpunktur med sædvanlig metode eller træk på sideport. Samtidig kontaktes neurokirurg med henblik på fjernelse af pumpe og kateter.

Spinalt hæmatom giver progredierende rygsmerter. Denne komplikation ses meget sjældent, og udredes med MR.

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfattere: Karen Schreiber, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Bo Biering Sørensen, Henrik Boye Jensen
Godkendt af: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B

Instruks

1. Baggrund
   Alemtuzumab er et humaniseret monoklonalt antistof rettet imod celler med CD-52 overflade antigener medførende depletering af T- og B-lymfocytter med efterfølgende repopulation over måneder. Laveste værdier måles 4-8 uger efter behandling. Indikationen og behandlingen skal forestås af neurologer med specialiseret kendskab til MS.

2. Indikation
   Attakvis MS med høj sygdomsaktivitet, fortrinsvis den yngre MS population.

3. Kontraindikationer
   Sygdomme medførende immundefekter herunder HIV infektion. Pågående infektion (kronisk og akut TB eller hepatitis B, C). Ved behov screenes og foretages rtg. af thorax. Dialysekrævende nyrefunktionsnedsættelse, PML eller svær hypoproteinæmi. Der bør udvises forsigtighed/tilbageholdenhed ved tidligere eller aktuel cancer

4. Interaktioner
   Der er ikke kendt interaktion mellem alemtuzumab og anden medicin, men må ikke kombineres med anden immunmodulerende behandling. Før skift fra teriflunomid foretages eliminationsprocedure, ved fingolimod afventes normalisering af lymfocytter og 6 uges wash-out, ved natalizumab 4-6 uges wash-out og MR forud, evt spinalvæske undersøgelse for JCV før infusion mhp udlukkelse af præklinisk PML. Øvrige første linje behandlinger seponeres umiddelbart inden alemtuzumab infusion, men er der lymfocytopeni skal der afventes normalisering inden behandlingsopstart.

5. Bivirkninger

• De fleste patienter oplever infusionsbivirkninger, som ikke er alvorlige: hovedpine, udslæt, feber, kvalme, urticaria, pruritus, søvnløshed, kuldegysninger, ansigtsrødme, træthed, dyspnø, dysgeusi, oppression, generaliseret udslæt, takykardi, bradykardi, dyspepsi, svimmelhed og smerter
• Hypo- og hyperthyreose ses ofte (hos 30-40%), men er almindeligvis tilgængelig for oral behandling og evt. forbigående
• Nefropati ses i sjældne tilfælde (behandles akut ved specialist)
• Idiopatisk trombocytopenisk purpura ses i sjældne tilfælde (behandles akut ved specialist)

BEHANDLINGSFORLØB

1. Før behandlingen startes
   Patienten vejledes skriftlig og mundtlig om behandlingen. Der anvendes sikker prævention før infusion og i 4 mdr efter infusion. Baselinetest: Hb, trombocytter, og leukocytter inkl diff. tælling, p-kreatinin, TSH, urin (stix, eller spot urin), ALAT, bilirubin, VZV (hvis negativ skal patienten vaccineres x 2 med 4 ugers interval, sidste gang 6 uger før behandlingsstart). Patienten må ikke vaccineres 6 uger før behandling. Hvis der er mulighed for graviditet foretages HCG før behandling. Patienten skal undgå potentielt listeria kontaminerede fødekilder en måned efter alemtuzumab-infusionen, patient vejledning angives /udleveres.

2. Behandlingsstart
   Forud for behandlingsforløbet ordineres følgende:

• tbl. Telfast 180 mg gange 1 dagligt + pn (max x2) i 5 dage (antihistamin profylakse mod hudreaktion mv)
• tbl. 1 g Pamol p.n. op til 4 g i 5 dage (antipyretisk)
• tbl. 500 mg Valacyclovir gange 2 dagligt i 5 uger (profylakse mod herpes infektion)
• Sulfamethoxazol med trimethoprim 400/80 mg gives profylaktisk 2 tbl. (960 mg) dagligt 3 dage om ugen i én uge før og 4 uger efter Lemtrada infusionen. Ved mistanke om regulær listeriose konfereres med infektionsmedicinere. Pågående listeriose behandles med terapeutiske doser Sulfamethoxazol med trimethoprim i minimum 4 dage forud for alemtuzumab infusion, efterfølgende gives profylakse som beskrevet ovenfor.
• Høj dosis methyl-prednisolon 100-1000 mg i 5 dage (forebyggelse af cytokin release syndrom)
• 1. behandlingsforløb: 12 mg/dagover 5 dage (samlet dosis 60 mg). Infusionen gives over minimum 4 timer.
• 2. behandlingsforløb: 12 mg/dag på 3 dage (samlet dosis 36 mg) 12 måneder efter det første behandlingsforløb.
• Ved voldsomme infusionsreaktioner må det overvejes at give behandlingen langsommere, pausere en dag eller stoppe.
• Anafylaksi beredskab skal være etableret.

3. Monitorering
   Månedligt: Leukocytter og diff. tælling, Trombocytter, p-kreatinin, TSH i 4 år efter sidste infusion og månedlig urinundersøgelse enten i form af u-mikroskopi, urin stix eller spot urin for protein. Patienten foretager selvundersøgelse for blødninger og kontakter MS-klinikken, egen læge eller skadestuen mhp akut trombocyttælling.
   Re-Baseline MRC (uden kontrast) foretages 3. måned efter behandling og forud for 2. infusion, herefter årligt rutinemæssigt mhp. subklinisk sygdomsaktivitet. Patienten ses 4 gange årligt til klinisk kontrol i MS klinikken og neurologisk scoring to gange årligt. Patienterne skal følges i 4 år efter sidste alemtuzumab infusion.

4. Håndtering af bivirkninger
   Infusionrelaterede bivirkninger forebygges med præmedicinering og behandles symptomatisk jf. ovennævnte.. Kvinder anbefales HPV screening årligt ved egen læge. Levende vacciner (gul feber, MFR, rotavirus, Varicella zoster, Tyfus og TB) bør ikke gives efter nylig behandling.

5. Graviditetsønske
   Patienten kan blive gravid 4 måneder efter infusionen. Det anbefales at give infusionerne med et års interval, men bliver patienten gravid imellem første og anden infusion afventes afsluttet amning inden anden infusion gives.

Senest revideret: 19. januar 2018
Forfatter: Tobias Sejbæk og Karen Schreiber
Referenter: Matthias Kant og Peter Vestergaard Rasmussen
Godkendt af Mads Ravnborg, formand for redaktionsgruppe B