Formål
At sikre en hurtig og ensartet behandling af konvulsivt status epilepticus hos voksne.

Forkortelser
SE: status epilepticus
KSE: konvulsivt status epilepticus
NKSE: non-konvulsivt status epilepticus
GTK: generaliseret tonisk-klonisk anfald (bilateralt tonisk-klonisk anfald m/u fokal start)
AED: antiepileptisk præparat (drug)
PNES: psykogene non-epileptiske anfald (seizures)
PÆ: phenytoin-ækvivalenter (1 mg PÆ = 1 mg phenytoin = 1,5 mg fosphenytoin)

Definitioner
Status epilepticus (SE): en tilstand med epileptiske anfald af abnorm lang varighed.
Konvulsivt SE (KSE, tonisk-klonisk SE): langvarige GTK > 5 min eller gentagne GTK hvor patienten ikke genvinder fuld bevidsthed imellem anfaldene. Ved GTK forstås bilaterale (generaliserede) tonisk-kloniske anfald, med eller uden fokal start.
NKSE: [link til separat dokument om NKSE]: Omfatter længerevarende epileptiske tilstande (> 10 min) uden prominente motoriske symptomer, hvor diagnosen dokumenteres med EEG.
Andre former for SE: SE-typer der ikke er omfattet af KSE eller NKSE, f.eks. myoklon SE og epilepsia partialis continua.

Nærværende instruks omhandler udelukkende KSE.

Årsager
Sideløbende med akut behandling af SE, skal der altid udføres en relevant udredning af årsagerne til SE. Afklaring af ætiologi og iværksættelse af behandling herfor (f.eks. neuroinfektion) kan være afgørende for prognosen.
De hyppigste årsager til SE hos voksne er:

1. Abstinenser (alkohol og andre rusmidler)
2. CNS infektion
3. Non-compliance hos patienter med kendt epilepsi
4. Strukturel CNS-læsion (traume, tumor etc.)
5. Forgiftninger (psykofarmaka og CNS-stimulerende stoffer)

Differentialdiagnoser
– PNES – er ikke sjældent
– Decerebrerings-spasmer
– Metaboliske tilstande (f.eks. akut uræmi)

Akut diagnosticering og behandling af konvulsivt SE
KSE er en klinisk diagnose. Tilstanden er akut livstruende og kræver øjeblikkelig behandling.
Generelt gælder:

• At den anti-konvulsive behandling opstartes hurtigst muligt
• At der gives tilstrækkelige doser
• At tidsgrænserne overholdes (se tabel nedenfor)
• At underliggende årsag søges klarlagt uden at forsinke den specifikke anti-konvulsive behandling.
• At komplikationer forebygges og behandles.

Behandlingsregime Konvulsivt status epilepticus

1 = Hvis tilgængeligt kan alternativt gives lorazepam iv 4 mg (max 2 mg/min) eller clonazepam iv 1 mg (max 2 mg/min)
2 = Cave leverinsufficiens. Obs interaktion med meropenem medførende manglende effekt af valproatbehandling.
3 =Cave kardielle overledningsforstyrrelser. Kræver tæt overvågning med EKG og BT. Hypotension ses ofte. Vedr. infusionsvejledning for fosphenytoin: se tabel nedenfor.
4= Valproat og fosphenytoin kan kombineres ved loadning, men man skal ved vedligeholdelsesbehandling være opmærksom på, at præparaterne har kompetetiv albumin-binding. Det kan medføre lavere total koncentration (som mere det der måles), men samtidig højere fri fraktion (den del som er biologisk aktivt). Derfor skal der udvises forsigtighed ved justering af fosphenytoin og valproat dosis på baggrund af koncentrationsmålinger,  når fosphenytoin og valproat kombineres. 

Eksempel på infusionsvejledning for mætningsdosis fosphenytoin (Pro-Epanutin).
Hvis der foreligger en lokal/regional vejledning skal denne følges. Bemærk at fosphenytoin doseres i phenytoin-ækvivalenter (PÆ).  Pro-Epanutin 1 ml injektionsvæske  indeholder 75 mg fosphenytoin svarende til 50 mg PÆ.
Anbefalet mætningsdosis 20 mg PÆ/kg.
NB: Kræver tæt overvågning med EKG og BT.
NB: Max. infusionshastighed 150 mg PÆ/min.

Vedligeholdelsesbehandling
Ca. 6 timer efter mætning med AED skal der opstartes vedligeholdelsesbehandling. Så snart patienten kan tage medicin per os (eller evt. per sonde) overgås til p.o. administration. P.o. dosering af valproat, levetiracetam og phenytoin svarer til i.v. dosering.
Doser justeres efter klinik, bivirkninger og AED-plasmakoncentrationer (tages medicinfastende). Vejledende vedligeholdelsesdosering (ved normal nyre- og leverfunktion):

• Levetiracetam 2-4 g/døgn fordelt på 2 doser
• Valproat 20 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser
• Fosphenytoin i.v. eller phenytoin p.o 5 mg PÆ/kg/døgn fordelt på 2 doser (i.v. opblandet til infusionshastighed 50-100 mg PÆ/min).  Dosis justeres efter P-phenytoin som bør være højt i referenceintervallet. Daglig P-phenytoin anbefales (jvnf. mætningskinetik).

NB: Valproat og fosphenytoin kan kombineres ved loadning, men man skal ved vedligeholdelsesbehandling være opmærksom på at præparaterne har kompetitiv albumin-binding. Det medfører lavere total koncentration (som er det der måles), men samtidig højere fri fraktion (den del som er biologisk aktiv). Derfor skal der udvises forsigtighed ved justering af phenytoin og valproat dosis på baggrund af koncentrationsmålinger når phenytoin og valproat kombineres. 

Prognose:

Mortaliteten ved SE er høj. Prognosen afhænger især af den underliggende ætiologi, patientens alder, varigheden af SE og om patienten var i koma ved ankomst (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35404392/). I sjældne tilfælde, typisk ved alvorlig ætiologi, kan SE ikke brydes, eller der kan være situationer, hvor man vælger at afstå fra intensiv behandling, f.eks. ved meget lavt præmorbidt funktionsniveau. Beslutning om og tilrettelæggelse af palliation ved SE er en specialistopgave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36604196/). 

Referencer
Kapur et al. NEJM 2019; 381: 2102-13
Trinka et al. Epilepsia 2015; 56 (10): 1515-1523
Glauser et al. Epilepsy Curr 2016; 16 (1): 48-61
Brophy et al. Neurocrit Care 2012; 17: 3-23.
Roberg et al. JAMA Neurol 2022; 1;79(6):604-613.
Kälviäinen et al. Epiepsy Behav. 2023:141:109058.

Senest revideret d. 04.05.2026
Forfattere: Annette Sidaros, Ioannis Tsiropoulos og Christoph Beier
Referenter: Jakob Christensen og Sándor Beniczky
Godkender: Christoph Beier, redaktionsgruppe E

Keywords: epilepsi, kramper, krampeanfald