Behandlingsvejledning

Formål

Beskrivelse af diagnose, udredning og behandling af intrakraniel hypotension (lavtrykshovedpine).

Forkortelser

Cerebrospinalvæske (CSV)

Spontan intrakraniel hypotension (SIH)

Postlumbalpunktur hovedpine (PLPH)

Spinal longitudinal epidural collection (SLEC)
Epidural blood patch (EBP)

Indledning

Intrakraniel hypotension (lavtrykshovedpine) er en tilstand, der skyldes tab af cerebrospinalvæske (CSV) i spinalkanalen, hvor patienten oftest debuterer med nyopstået ortostatisk hovedpine. Lavtrykshovedpine kan være en komplikation til lumbalpunktur (postlumbalpunktur hovedpine, PLPH) eller kirurgi ved dura mater på spinalt niveau, men kan også opstå som spontan intrakraniel hypotension (SIH). Den hyppigste årsag til intrakraniel hypotension er formentlig lumbalpunktur medførende post-lumbalpunktur hovedpine (PLPH), hvor tilstanden oftest er selvlimiterende, men kan kræve behandling i form af epidural blood patching (EBP). SIH blev tidligere betragtet som meget sjælden men grundet øget viden og fokus på tilstanden, ses SIH nu tiltagende hyppigt. Udenlandske undersøgelser peger på en årlig incidensrate på 5/100.000 hos voksne.

Det hyppigste symptom ved SIH er hovedpine, som ses i 97% af tilfældene. Hovedpine ved SIH er oftest kendetegnet ved markant forværring i oprejst stilling, såkaldt ortostatisk hovedpine. Med tiden kan hovedpinen ændre karakter således, at hovedpinen først kommer op ad dagen (”second half of the dag headache”) eller helt mister sit ortostatiske mønster. Derudover ses en række andre symptomer med varierende incidens såsom svimmelhed (50%), kvalme/opkastning (49%), fornemmelse af uligevægt (43%), hørenedsættelse (37%), nakkesmerter (34%), og kognitive forstyrrelser (32%). Mere alvorlige symptomer som behandlingskrævende  subdurale blødninger, bibrachial amyotrofi, medullær herniering og koma er beskrevet som led i SIH, men er relativt sjældne.

Årsagen til spontan CSV-lækage opdeles i 3 subtyper:

• Type 1
  • Durarift relateret til degenerativ rygsygdom. Typisk med CSF-lækage ventralt for medulla
  • Oftest identificerbar spinal longitudinal epidural collection (SLEC)
• Type 2
  • Lateral durarift proksimalt ved spinale nerverødder
  • Oftest ses araknoidal herniering gennem den durale defekt og læk af CSV omkring araknoidea-herniet
  • Dette skal ikke forveksles med meningeale divertikler/cyster
  • Oftest identificerbar SLEC
• Type 3
  • Direkte shunt gennem CSV-venøs fistel
  • Oftest opstår fistelgang fra meningeal divertikel, hvor der gennem svaghed i væggen skabes adgang til det medullære venøse pleksus
  • Ingen identificerbar SLEC

En fjerde subtype med SLEC negativ lækage lateralt i spinalkanalen er nævnt i litteraturen, men kun med et enkelt tilfælde beskrevet.

Udredning

Første led i udredningen af SIH er en grundig anamnese med klassifikation af hovedpine inkl. et eventuelt ortostatisk mønster og ledsagesymptomer. Se boks for præsentationer.

Ved klinisk mistanke om SIH, bør der udføres MR-skanning af hjernen med kontrast og MR-skanning af columna totalis.

På MR af hjernen skal afsøges kendetegn for SIH, såkaldt BERN score (se tabel), der prædikere sandsynligheden for dural lækage.

MR columna totalis bør indbefatte sagittale fat-suppressed T2 sekvenser (kaldet STIR sekvenser) og fast imaging employing steady-state acquisition (FIESTA-sekvenser) for at påvise en mulig epidural ansamling. Nyere studier foreslår ligeledes coronale T2 oversigter til at forsøge at lokalisere SLEC-negative lækager.

Dynamisk myelografi er en neuroradiologisk specialistopgave, hvor der anvendes kontrast-injektion i subarachnoidalrummet i spinalkanalen under CT eller røntgen skanning for at identificere og fastslå typen af CSV-lækagen. Denne undersøgelse er krævende for operatør såvel som patient og anbefales centraliseret på højt specialiserede enheder med SIH-ekspertise.

Behandling

Konservativ behandling

Der kan ses spontan bedring af PLPH og SIH ved konservativ behandling. Der er dog ingen konsensus om, hvad konservativ behandling indbefatter. Vi anbefaler sengeleje, hydrering op til 2,5 liter/døgn og simple analgetika få dage og maksimalt 1 måned. Konservativ behandling bør ikke stå i vejen for udredning af SIH, da flertallet af patienter vil få brug for mere specifik behandling.

Non-targeted epidural blood patch

Non-targeted epidural blood patch er anbefalet behandling ved både PLPH og SIH.

Ved non-targeted epidural blood patch infunderes autologt blod i epidural-rummet på lumbalt niveau. Formålet er at øge det ekstradurale tryk, og at det infunderede blod migrerer kranielt for at lukke den durale defekt. Proceduren bør udføres af anæstesilæge eller anden læge med erfaring i proceduren. Der skal infunderes så stort volumen blod som muligt op til 40 ml, afhængig af den individuelle anatomiske compliance. Infusion bør således ophøre, hvis patienten oplever øget intensitet af hovedpine, radikulære smerter eller rygsmerter. Timing for EBP til behandling af PLPH er ikke specifikt fastlagt. Enkelte studier tyder på, at der er størst succesrate, hvis man venter 48-72 timer efter durapunktur med at forsøge EBP. For patienter med SIH anbefales hvile i vandret stilling så vidt muligt i 24 timer efter EBP.

Ved PLPH anbefales hvile i fladt leje minimum 2 timer efter EBP. I sjældne tilfælde kan EBP medføre cauda equina syndrom og patienter bør varsles og instrueres i akut lægehenvendelse ved tegn herpå. Patienter rådes til at minimere tunge løft (>2,5 kg) og/eller hård fysisk aktivitet i 2 uger efter EBP. Evidensen er dog sparsom. Patienter bør følges op efter 2-4 uger med henblik på vurdering af behandlingseffekt. Ved manglende eller midlertidig effekt kan EBP gentages efter minimum 2 uger. Er der ikke tilfredsstillende effekt af første EBP bør der udredes for lokalisation af den durale defekt med henblik på targeted EBP og/eller kirurgi.

Behandling med targeted epidural blood patch/ fibrin patch

Radiologisk vejledt targeted blood/fibrin patch udføres på højt specialiseret funktion for patienter med SIH med identificeret læsion tilgængelig for behandling. Behandlingen skal forudgås af en dynamisk myelografi for at identificere niveauet for lækagen . Via perkutan adgang injiceres små voluminae blod/fibrinlim i den durale defekt. Det anbefales, at targeted behandling udføres på relevante patienter så tidligt som muligt – optimalt inden for 3 måneder.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling af SIH er betinget af, at defekten er identificeret og klassificeret. Operationsindikationen stilles i tæt samarbejde mellem neurologer, neuroradiologer og rygkirurger. Behandlingen består i mekanisk lukning af lækagen, afhængig af type, via adgang gennem rygsøjlen.

Opfølgning

Både konservativ, non-targeted og specialiseret behandling bør følges op for at vurdere klinisk status. Ved opfølgning anbefales også billeddiagnostik kontrol for samlet at vurdere om behandlingseffekten er tilfredsstillende.

Forløbsbeskrivelse

Referencer

Schievink, W. I. (2021). Spontaneous Intracranial Hypotension. New England Journal of Medicine, 385(23), 2173–2178. https://doi.org/10.1056/NEJMra2101561

D’Antona, L., Jaime Merchan, M. A., Vassiliou, A., Watkins, L. D., Davagnanam, I., Toma, A. K., & Matharu, M. S. (2021). Clinical Presentation, Investigation Findings, and Treatment Outcomes of Spontaneous Intracranial Hypotension Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurology, 78(3), 329–337. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2020.4799

Senest revideret den 14.8.2025

Schytz H, Antic S, Hougaard A, Cvetkovic VV, Christensen CE, Beier D, Jensen RH, Larsen VA, Jensen J, Smilkov E, Santos SG, Olesen V, Skjolding A, Poulsen FR. (2024). Referenceprogram for intrakraniel hypotension (lavtrykshovedpine).

Forfattere: Henrik W. Schytz og Casper Emil Christensen.

Referenter: Rigmor Jensen, Dagmar Beier og Lars Bendtsen.

Godkender: Helge Kasch.

Instruks

Formål: Beskrivelse af diagnose, udredning og behandling af IIH

Forkortelser: IIH (idiopatisk intrakraniel hypertension), ICP (intrakranielt tryk), CSV (cerebrospinal væske).

Oversigt

Symptomer og diagnose

Måling af åbningstryk

Radiologiske undersøgelser

Neurooftalmologisk undersøgelse

Behandling

Symptomer og diagnose

Hovedpine (>90%), især hovedpine der er tiltagende og stillingsafhængig (forværres i liggende stilling), nakkesmerter/rygsmerter, pulserende tinnitus, susen i ørerne, transitoriske visuelle obskurationer (sekunders varende ”blackouts” af synet uni- eller bilateralt, ofte mange gange dagligt), synstab, horisontalt dobbeltsyn, svimmelhed, kognitive klager. Det er vigtigt, at anamnesen er grundig (især for at udelukke sekundære årsager)¹.

Diagnosticering af IIH beror på

• oftalmologiske tegn på forhøjet intrakranielt tryk = papilødem
• radiologiske tegn på forhøjet intrakranielt tryk (MR cerebrum)
• forhøjet åbningstryk ved lumbalpunktur (og i tvivlstilfælde ved intrakraniel måling)
• klinisk billede
• udelukkelse af sekundære årsager.

Korrekt diagnostik af IIH er uhyre vigtig men er desværre forbundet med betydelige fejlkilder: papilødem er vanskeligt at vurdere, selv for erfarne øjenlæger, potentialet for fejlmåling af åbningstrykket og manglende brug af de diagnostiske kriterier. Diagnosen bør som udgangspunkt aldrig stilles alene på baggrund af et forhøjet åbningstryk eller radiologiske fund, og den bør altid verificeres af tværfaglige specialister^{1, 2}.

Diagnosekriterier:

Nyeste diagnosekriterier for IIH
A. Tilstedeværelse af mindst 2 ud af 3 tegn på forhøjet intrakranielt tryk
1.) Papilødem
2.) Forhøjet lumbalpunkturåbningstryk ≥25 cm CSF i voksne målt før tapning af CSF (patienten skal være afslappet, i venstre, lateral decubitusposition med nakke og ben strakt).
3.) Tilstedeværelse af ≥ 2 neuroradiologiske tegn (cerebral MRI og MRI eller CT-venografi) beskrevet af en neuroradiolog, mindst ensidigt:
. Affladning af posteriore pol af bulbus oculi
. Protrusion af papillen i bulbus oculi
. Sinus transversus stenose/hypoplasi
A. Normal neurologisk undersøgelse bortset fra kranienerveabnormiteter (herunder n.abducens parese).
B. Cerebral MRI og venografi (MRI/CT) uden hydrocephalus, strukturelle læsioner eller venøs sinustrombose.
C. Normal CSF-sammensætning.
D. Ingen sekundær årsag til forhøjet intrakranielt tryk. Sekundær intrakraniel trykforhøjelse, der opfylder A-D, betegnes sekundær intrakraniel hypertension.

Diagnosen sandsynlig IIH (’probable IIH’) stilles, hvis kriterierne A 1.) og B-E er opfyldt, men hverken A2.) eller A 3.).

Differentialdiagnoser
Det er ikke muligt at skelne sekundær intrakraniel hypertension fra IIH baseret på det kliniske billede. IIH er meget sjælden i kvinder efter menopausen, patienter med BMI<25 og hos mænd, og som udgangspunkt bør der rådføres med en specialist inden for området i disse tilfælde1.
Vigtige årsager til sekundær intrakraniel hypertension er bl.a.:
1. Sinusvenetrombose, rumopfyldende processer, neuro-infektioner, reumatologiske sygdomme (SLE, sarkoidose), nyresvigt, anæmi, medicin-induceret ICP-forhøjelse (tetracyklin, binyrebarkhormon, a vitamin, litium, mv.)
2. Papilødem, opticusforandringer på anden baggrund end ICP-forhøjelse (fx svær hypertension, druser mm)
3. Pseudopapilødem pga. kongenitte papilanomalier eller papildruser (ofte bilateralt)

Måling af åbningstryk ved lumbalpunktur

Åbningstryk måles ved lumbalpunktur med manometer, og bruges som mål for ICP. Falsk forhøjede målinger som følge af forkert lejring eller en nervøs patient er hyppige. Fejlmålinger kan minimeres ved at følge disse principper:

1. Trykmålingen foretages inden udtagning af CSV.
2. Korrekt lejring af patient under målingen: Venstre sideleje, strakte ben og strakt nakke.
3. Afslappet patient (gråd, hyperventilation, angst mv. medfører trykstigning).
4. Observationsperiode efter man er kommet ind i CSV rummet på min. 1-2 minutter (eller til stabilt tryk).
5. Aflæs kun ved frit flow i manometret (luftbobler kan obstruere). Se efter små rytmiske svingninger (normal variation med puls- og respiration) og bed patienten hoste, hvorved der ses kortvarig stigning efterfulgt af et fald. Skift manometer ved obstruerende luft i slangen.

OBS! LP bør foretages efter MRC/CTC har bekræftet ingen rumopfyldende processer intrakranielt.

Radiologiske undersøgelser

Der anbefales som udgangspunkt MRC og MR/CT-venografi for at udelukke rumopfyldende processer og sinusvenetrombose.

Fortolkning af IIH-associerede radiologiske tegn er en specialistopgave, idet MR-tegnene bør vurderes som beskrevet i den seneste up-date mhp. hvilken MR-sekvens der bruges og mhp. selve definitionen af et hvert tegn^{3, 4}. Korrekt bedømmelse af forhold omkring nervi optici og bulbi oculi kræver MR-c med orbita-sekvenser^{3, 4}. Ved mistanke om sekundær intrakraniel hypertension bør MRC med kontrast overvejes afhængigt af den mistænkte underliggende årsag.

Neurooftalmologisk undersøgelse

Formål: at bekræfte om der foreligger stasepapiller, vurdere graden af syns- og synsfeltpåvirkning, estimere om patienten er synstruet samt vurdere behandlingseffekten. Enkelte patienter har maligne forløb med hurtigt progredierende (få dage) synstab, som kan være irreversibelt

Stasepapiller er som hovedregel bilaterale, kan være asymmetriske og er i sjældne tilfælde unilaterale. Synsfeltdefekter er den hyppigste synsrisiko ved stasepapiller, og kan være upåagtet af patient og omgivelser indtil synsfeltdefekterne er omfattende. Synsfeltet skal derfor undersøges og monitoreres jævnligt hos patienter med IIH^{1, 2}. Optisk koherens tomografi (OCT) kan bistå med identifikation af reelle stasepapiller, monitorering af behandlingseffekt, detektion af neurotab korreleret til sygdomsprogression samt identifikation af pseudopapilødem ved papildruser.

1. Akut/subakut vurdering mhp stasepapiller bør som minimum omfatte visus, synsfelt, pupilforhold (RAPD) dilateret oftalmoskopi og gerne fotodokumentation og papil-OCT

2. Opfølgende kontroller bør omfatte visus, farvesyn, pupilforhold, synsfeltundersøgelse ved autoperimetri (centrale 24 eller 30 grader), motilitetsundersøgelse, spaltelampeundersøgelse, oftalmoskopi og OCT af papil og macula

Det kan være vanskeligt at skelne mellem reelle stasepapiller, papilødem af anden årsag og pseudopapilødem pga fx papildruser, selv blandt øjenlæger. Ved tvivlsspørgsmål bør patienten vurderes af neurooftalmolog for at reducere risikoen for fejldiagnostik. Er regelret neurooftalmologisk vurdering ikke tilgængelig bør patienten hurtigt henvises til hospital med denne kompetence^{1, 2}.

Behandling

IIH uden papilødem:

Kræver ikke behandling med acetazolamid, behandles med vægttab.

IIH med let til moderat papilødem og let/moderat synspåvirkning, hvor der ikke er mistanke om hastig progression

Medicinsk behandling

1.valg: Acetazolamid fra 1000 mg – 4000 mg i døgnet fordelt på 2-3 doser.

Forslag til opstartsdosis: 500 mg x 2-3.

2. valg: Topiramat, som monoterapi ved manglende tolerance af acetazolamid, eller som supplement ved utilstrækkelig effekt af acetazolamid (OBS kvinder i fertil alder bør oplyses om teratogen risiko ved topiramat anvendelse).

Dosering: Optrappes med 25 mg hver 14. dag afhængig af effekt og tolerance til max 150-200 mg dagligt fordelt på 2 doser.

Vigtigste bivirkninger: Nyre- og leverpåvirkning, hypokaliæmi og metabolisk acidose, særligt i opstartsfasen, hvorfor blodprøvekontrol anbefales. Hyppige bivirkninger er depression, humørsvingninger, akroparestesier, kvalme, vægttab, træthed og diarré. Kalium bør kontrolleres ved opstart af behandlingen, og ved væsentlige dosisændringer (se i øvrigt referenceprogrammet¹).

Kirurgisk behandling med CSV-afledning  benyttes udelukkende ved risiko for varigt synstab, og er ikke indiceret til behandling af kronisk hovedpine forårsaget af IIH.

IIH med moderat til svært papilødem og/eller svære synspåvirkning

• Akut og tæt neurologisk og neurooftalmologisk monitorering idet synstab kan opstå på få timer!
• Hurtig optitrering til fuld dosis acetazolamid (3000 mg–4000 mg) fra dag 1.
• I samråd med neurooftalmolog og neurologisk IIH-specialist løbende stillingtagen til indikation for neurokirurgisk indgreb.
• Ved indikation for kirurgisk indgreb (umiddelbart synstruede patienter) henvisning til optic nerve sheath fenestration (RH-Glostrup, OUH) eller ventrikulo-peritoneal shunt. Terapeutisk lumbalpunktur benyttes kun i udvalgte tilfælde efter aftale med specialist.

Alle patienter

Vægttab på 5-20 % er sygdomsmodificerende og medfører typisk væsentlig bedring og kan formentlig forhindre recidiv. Henvises om muligt til diætist.

Recidiv af IIH eller forværring af kendt IIH

I tilfælde af recidiv (defineret som recidiv af papilødem med eller uden forværring af IIH-relaterede symptomer) skal der foretages fornyet vurdering af differentialdiagnoser (sinusvenetrombose, medicin, anden sygdom mv.). Behandling af recidiv følger de samme principper som ved den primære manifestation.

IIH-relateret hovedpine behandles afhængig af den kliniske fænotype analog til den primære hovedpine sygdom, den ligner mest. Øget intensitet eller hyppighed af hovedpine hos patienter med IIH kan ske uafhængigt af ICP-forandringer, og post-lumbalpunktur hovedpine ses også hos IIH-patienter. Ligeledes har halvdelen af patienterne fortsat hovedpine efter 12 måneder på trods af normalisering af ICP. Hovedpine alene er derfor en dårlig markør for sygdomsaktiviteten¹.

Opfølgning

Se Referenceprogrammet¹ og Consensus guidelines².

Henvisninger

1. Referenceprogram for “Diagnostik og behandling af idiopatisk intrakraniel tryk (IIH) i Danmark”, Version 12, 19.10.2020. 2020.
2. Mollan SP, Davies B, Silver NC, et al. Idiopathic intracranial hypertension: consensus guidelines on management. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 2018;89:1088-1100.
3. Beier D, Korsbæk, J.J., Bsteh, G., Macher, S., Marik, W., Pemp, B., Yuan, H., Nisar, A., Høgedal, L., Molander, L.D., Hagen, S.M., Beier, C.P., Kristensen, S.B., Jensen, R.H. Magnetic resonance imaging signs of idiopathic intracranial hypertension. JAMA Open Network 2024;in press.
4. Korsbaek JJ, Jensen RH, Hogedal L, Molander LD, Hagen SM, Beier D. Diagnosis of idiopathic intracranial hypertension: A proposal for evidence-based diagnostic criteria. Cephalalgia 2023;43:3331024231152795.

Senest revideret den 25.9.2025

Forfattere: Vlasta Vukovic Cvetkovic, Dagmar Beier og Henrik Schytz

Referenter: Rigmor H. Jensen, Marianne Wegener og Lars Bendtsen

Godkender: Helge Kasch

Instruks

Formål: Beskrivelse af behandling af migræne

Forkortelse: NSAID (non-steroide antiinflammatoriske midler)

Generelle anbefalinger

• Overvej altid non-farmakologiske behandlingstiltag som bl.a. indbefatter information om årsagerne til migræne, grundig undersøgelse så patienten føler sig tryg og ikke frygter at fejle noget livstruende, identifikation og mulig reduktion af udløsende faktorer, fysioterapi og smerte og stresshåndteringskursus
• Udeluk medicinoverforbrugshovedpine (se instruks for medicinoverforbrugshovedpine)
• Optimer anfaldsbehandling
• Overvej behov for forebyggende behandling

Anfaldsbehandling

Simple analgetika og antiemetika

• Der er påvist effekt af paracetamol, acetylsalicylsyre og forskellige NSAID til behandling af migræneanfald. Se tabel 1
• Ved ledsagende kvalme kan simple analgetika kombineres med antiemetika for at behandle kvalmen, men der er ikke sikker evidens for at kvalmestillende bedrer absorptionen af almindelig analgetika. Der kan benyttes metoclopramid tablet 10 mg eller tablet domperidon 10 mg (sidstnævnte bruges specielt til unge pga. mindre risiko for extrapyramidale bivirkninger)
• Der er ofte bedre effekt af den medicinske behandling, hvis denne kombineres med ro og evt. søvn
• Simple analgetika bør højst benyttes 14 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine. For kombinationspræparater (fx. Treo) er grænsen højst 9 dage per måned

Triptaner

• Der findes klinisk relevante forskelle mellem de 7 orale triptaner mht. effekt og bivirkninger. Derudover kan der være betydelige forskelle på, hvor godt den enkelte patient responderer på de forskellige triptaner, derfor bør valg af triptan individualiseres. Se tabel 2
• Patienter, der ikke har effekt af ét triptan kan have effekt af et andet. Før effekt af triptaner kan udelukkes, bør patienten som tommelfingerregel have forsøgt 3-4 forskellige triptaner, hver på 3 forskellige anfald
• Der er betydelige prisforskelle mellem triptanerne
• Aktuelt er der kun automatisk tilskud til sumatriptan og rizatriptan
• Der er ikke evidens for, at smeltetabletter eller hurtigt opløselige tabletter virker hurtigere end almindelige tabletter. Næsespray og subkutan injektion virker hurtigere end tabletter men er meget dyrere
• Triptaner bør tages tidligt i anfaldet (mens smerten er mild) men ikke under aurafasen, da de normalt ikke er effektive her. Det er vigtigt, at patienten kan skelne mellem migræne og spændingshovedpine for at undgå et overforbrug af triptaner
• En kombination af triptan og NSAID kan hos nogle patienter være mere effektivt end hvert medikament alene
• Orale triptaner kan ved udtalt kvalme/opkastninger kombineres med kvalmestillende metoclopramid eller domperidon; evt. bør ikke-oral administrationsform (næsespray eller subkutan injektion) bruges
• Ca. 20-50% af patienterne oplever recidiv af migrænen indenfor 48 timer. En ny dosis triptan er normalt effektiv i disse tilfælde. Recidiv af migræne kan også behandles med NSAID
• Ved manglende effekt af et triptan opnås der normalt ikke noget ved at gentage behandlingen med triptan ved samme anfald
• Triptaner bør højst benyttes 9 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine
• Triptaner er bl.a. kontraindiceret ved ukontrolleret hypertension, iskæmiske hjertelidelser, tidligere cerebrale infarkter og perifere vaskulære lidelser. Forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter <18 år og >65 år. Sumatriptan næsespray 10 mg er dog godkendt til unge i alderen 12-17 år. Se www.promedicin.dk for uddybende liste.

Gepanter

• Gepanter er en gruppe calcitonin genrelateret peptid (CGRP) antagonister, der kan bruges som både anfaldsbehandling og forebyggende behandling mod migræne
• Aktuelt er det i Danmark kun rimegepant, som er tilgængelig til anfaldsbehandling
• Rimegepant kan udskrives af alle læger
• Ved akut behandling af migræne kan gives 75 mg ved behov højst én gang dagligt. Der foreligger foreløbigt ingen evidens for, at rimegepant medfører risiko for medicinoverforbrugshovedpine
• Rimegepant er dyr. Rimegepant har fået generelt klausuleret tilskud til følgende:

”Akut behandling af migræneanfald, iværksat af speciallæge i neurologi, hos patienter i optimal oral forebyggende behandling, og hvor behandling med simple analgetika (eventuelt kombineret med antiemetika) og mindst 3 triptaner (eventuelt kombineret med NSAID) har vist sig utilstrækkelige, er kontraindicerede eller ikke tolereres. Patienten må højst indtage 8 tabletter per måned, og behandlingen skal seponeres ved utilstrækkelig effekt på 3 forskellige anfald.” Hvis patienten ikke er omfattet af klausulen, kan der ansøges om enkelttilskud.

• Der er begrænset erfaring med behandling af rimegepant hos børn og unge < 18 år og ældre > 65 år

Forebyggende behandling

• Forebyggende behandling tilbydes for at reducere frekvensen eller sværhedsgraden af anfald
• Forebyggende behandling bør overvejes hvis:

– antallet af dage med migræne per måned er 4 eller højere

– der er dårlig effekt af anfaldsmedicin

– patientens livskvalitet er betydeligt forringet pga. migrænen

– der er hyppige eller meget langvarige tilfælde af aura

• Grundig information til patienten om formål, bivirkninger og realistiske forventninger til effekt er vigtig
• Profylaktisk behandling anses generelt for succesfuld, hvis hyppigheden eller styrken af migræne kan halveres for patienter med episodisk migræne og reduceres med mindst 30% hos patienter med kronisk migræne uden at der forekommer for generende bivirkninger
• Forebyggende præparater til episodisk migræne omfatter anti-hypertensiva (candesartan, metoprolol og propranolol), gepanter (atogepant og rimegepant), topiramat, amitriptylin
• Forebyggende præparater til kronisk migræne omfatter anti-hypertensiva (candesartan, metoprolol og propranolol), atogepant, topiramat, amitriptylin, CGRP-antistoffer (eptinezumab, erenumab, fremanezumab og galcanezumab) og botulinum type A toxin
• Effekten af atogepant kan sidestilles med effekten af CGRP-antistofferne
• Der kan søges enkelttilskud til forebyggende behandling med gepanter (atogepant og rimegepant). Det er aktuelt uklart, hvilke kriterier der skal være opfyldt for at opnå tilskud
• Vælg profylaktisk medikament ud fra videnskabelig evidens for effekt, bivirkningsprofil og konkurrerende lidelser
• Brug langsom optitrering for at minimere bivirkninger
• Brug hovedpinekalender for at dokumentere effekten (kan downloades på dhos.dk eller hentes som app til smartphone)
• Profylaksebehandlingen bør forsøges i minimum 2-3 måneder på fuld dosis før det kan vurderes om der er effekt (med mindre det ikke tolereres pga. bivirkninger)
• Ved effekt bør medicinen forsøges seponeret hver 6-12 måneder for at sikre, at der fortsat er behov for og effekt af medicinen – der er dog særlige regler for behandling med botulinum toxin og CGRP-antistoffer
• Manglende effekt af en type profylakse udelukker ikke effekt af andre typer profylakse
• Der foreligger ikke evidens for effekt ved kombination af flere former for profylakse
• Ved ≥15 hovedpinedage per måned skal medicinoverforbrug udelukkes

For oversigt over de forskellige førstevalgspræparater samt doser, se tabel 3 og 4.

Tabel 1. Anfaldsbehandling af migræne, første trin: Simple analgetika og antiemetika med påvist effekt ved anfaldsbehandling af migræne og foreslåede initiale doser. Disse præparater kan typisk tages 2-3 gange i døgnet.

Analgetika                                                Kvalmestillende

Ibuprofen 400-600 mg                             Metoclopramid 10 mg

Naproxen 500 mg                                      Domperidon 10 mg

Diclofenac-kalium 50 mg

Paracetamol 1.000 mg

Treo 500/50 mg

Treo og andre kombinations analgetika bør tages max. 9 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine. Tolfenamsyre (Migea) 200 mg kan også anvendes.

Tabel 2. Triptaner som er tilgængelige i Danmark til behandling af migræneanfald. Er angivet i prioriteret rækkefølge i forhold til pris og effekt. Per 14. november 2025 er sumatriptan og rizatriptan de billigste triptaner til anfaldsbehandling af migræne og de eneste, der stadig har generelt tilskud. Hvis der ikke opnås tilstrækkelig effekt eller opstår bivirkninger ved brug af disse, kan der ansøges om enkelt tilskud til andre triptaner. En metaanalyse tyder på, at eletriptan er det mest effektive triptan. Sumatriptan og rizatriptan er placeret øverst i tabellen, da disse skal være forsøgt med utilstrækkelig effekt eller bivirkninger, før der kan søges enkelttilskud til de øvrige triptaner.

Der kan tages yderligere en dosis efter mindst 2 timer, hvis der var effekt af første dosis, men hovedpinen vender tilbage. Generelt maksimalt 2 doser per døgn.

Triptan                                                      Formulering

Sumatriptan                                              Tabletter 50 og 100 mg

Næsespray 10 og 20 mg

Subkutan injektion 6 mg

Rizatriptan                                                Tabletter og smeltetabletter 5 og 10 mg

Eletriptan                                                  Tabletter 40 mg

Zolmitriptan                                             Tabletter og smeltetabletter 2,5 mg

Almotriptan                                              Tabletter 12,5 mg

Frovatriptan                                             Tabletter 2,5 mg

Naratriptan                                               Tabletter 2,5 mg

Tabel 3. Forebyggende medicin mod episodisk migræne i prioriteret rækkefølge og rekommanderede doser.

Prioritet         Præparat                                                  Daglig dosis

1                    Candesartan                                            8-32 mg

Metoprolol/propranolol                              100-200 mg/160-240 mg

2                    Topiramat*                                                100-200 mg

3                    Atogepant                                                 60 mg

Rimegepant                                              75 mg hver anden dag

4. Amitriptylin 30-75 mg

Amitriptylin kan med fordel gives ved samtidig hyppig spændingshovedpine. *Topiramat er kontraindiceret hos gravide og fertile kvinder uden meget sikker prævention pga. risiko for fosterskader. Atogepant og rimegepant er aktuelt dyre.

Tabel 4. Forebyggende medicin mod kronisk migræne i prioriteret rækkefølge og rekommanderede doser.

Prioritet         Præparat                                                  Daglig dosis

1                    Candesartan                                            8-32 mg

Metoprolol/propranolol                              100-200 mg/160-240 mg

2                    Topiramat*                                                100-200 mg

3                    Anti-CGRP-præparater*

Eptinezumab                                            100 mg hver 4. uge

Erenumab                                                 140 mg hver måned

Fremanezumab                                        225 mg hver måned eller 675 mg hver 3. måned

Galcanezumab                                         240 mg som startdosis, herefter 120 mg hver måned

Atogepant                                                 60 mg

Botulinum type A toxin                             155-195 IE hver 12. uge

4. Amitriptylin 30-75 mg

Medikamenterne nævnt under punkt 3 er ligeværdige.

*Valg af anti-CGRP-præparat afhænger af den aktuelle pris, komorbiditet og praktiske forhold.

Amitriptylin kan med fordel gives ved samtidig hyppig spændingshovedpine. *Topiramat er kontraindiceret hos gravide og fertile kvinder uden meget sikker prævention pga. risiko for fosterskader.

Henvisninger

Eigenbrodt AK, Ashina H, Khan S, Diener HC, Mitsikostas DD, Sinclair AJ, Pozo-Rosich P, Martelletti P, Ducros A, Lantéri-Minet M, Braschinsky M, Sanchez del Rio M, Daniel O, Özge A, Mammadbayli A, Arons M, Skorobogatykh K, Romanenko V, Terwindt GM, Paemeleire K, Sacco S, Reuter U, Lampl C, Schytz HW, Katsarava Z, Steiner TJ, Ashina M. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nature Reviews Neurology 2021; 17(8):501-514.

Senest revideret den 20.11.2025

Forfattere: Henrik Schytz og Lars Bendtsen

Referenter: Messoud Ashina og Dagmar Beier

Godkender: Helge Kasch

Strategidokument

Formål: Beskrivelse af generelle forhold vedrørende hovedpine

Primære hovedpinesygdomme rammer direkte eller indirekte de fleste danskere. Der er ofte tale om varige anfaldsvise lidelser, der er værst i folks mest produktive alder. De medfører stor utryghed, fordi man aldrig ved, hvornår anfaldet rammer. Hovedpinesygdomme tegner sig for 20% af alt sygefravær fra arbejdspladsen.

Mellem 15-20% af befolkningen vil på et tidspunkt af deres liv få migræne, mens spændingshovedpine er endnu mere hyppig. Cirka 2% har kronisk hovedpine forårsaget af et overforbrug af hovedpinemedicin. Klyngehovedpine og trigeminusneuralgi er sjældnere men til gengæld voldsomt smertefulde og invaliderende lidelser. Hovedpine er et af de hyppigste symptomer, som man møder i den akutte neurologiske vagt og et indgående kendskab til hovedpine er nødvendigt, når man skal vurdere om en given hovedpine er primær f.eks. migræne eller spændingshovedpine, eller sekundær dvs. et symptom på en anden og måske alvorlig livstruende sygdom. Tabel 1 giver eksempler på typer af hovedpiner og ansigtssmerter grupperet efter hyppighed og varighed af smerterne.

Tabel 1. Eksempler på differentialdiagnoser ved akut, episodisk og kronisk hovedpine.

Den samme patient kan lide af flere forskellige typer hovedpine og ansigtssmerter på samme tid, og der er en lang række hovedpinetilstande, der er sekundære til anden sygdom.

Optagelse af en hovedpine/ansigtssmerteanamnese

Anamnesen er altafgørende i diagnostikken af hovedpine. Historien skal gøre det muligt at differentiere mellem de primære hovedpinetyper og afdække eventuelle advarselstegn på en alvorlig sekundær hovedpine. Tabel 2 giver en oversigt over nyttige spørgsmål til anamnesen.

Tabel 2. Nyttige spørgsmål ved udredning af hovedpine.

Objektiv undersøgelse af en hovedpine/ansigtssmertepatient

Objektiv og neurologisk undersøgelse gennemføres for at udelukke eller bekræfte en mulig sekundær hovedpine. Den objektive undersøgelse vil ved de primære hovedpineformer oftest være normal. Dog kan man under et anfald af klyngehovedpine se objektive fund med tåreflod, øjenrødme, ptose og andre autonome udfald.

Diagnostisk dagbog og kalender

Når alvorlig sekundær hovedpine er udelukket, kan anvendelse af en hovedpinedagbog i mindst 4 uger samt hovedpinekalender over nogle måneder stærkt anbefales. Hovedpinedagbøger og kalendere kan downloades og/eller rekvireres fra Dansk Hovedpine Selskabs hjemmeside www.dhos.dk eller National Videnscenter for Hovedpines hjemmeside www.videnomhovedpine.dk. Hovedpinemønster, evt. trigger faktorer og medicinforbrug klarlægges på denne måde for både patient og læge.

Behandling – generelle anbefalinger

• Informér patienten om diagnose og mekanismer vedrørende hovedpinen samt om realistiske forventninger til effekt og bivirkninger af behandling
• Identificér komorbide sygdomme som kan influere på valg af behandling f.eks. overvægt, svær astma, depression og kardiovaskulære lidelser
• Overvej non-farmakologiske behandlingstiltag
• Optimér anfaldsbehandling
• Overvej behov for forebyggende behandling

Organisering af behandling i Danmark

Udredning og behandling foretages generelt på tre niveauer (se figur 1).

• I primærsektoren vil det i de fleste tilfælde være den alment praktiserende læge, der er nøglepersonen i udredning og behandling af hovedpine.
• På det sekundære niveau er det den praktiserende speciallæge i neurologi eller andet relateret fagpersonale med interesse/erfaring for smertetilstande eller den lokale neurologiske afdeling, der varetager udredning og behandling.
• Det tertiære niveau udgøres af hovedpinecentre, hvor speciallæger og tværfagligt personale med særlig viden om hovedpine varetager udredning og behandling på højeste nationale niveau (se figur 1).

Figur 1. Organisering af udredning og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter i Danmark.

Link til diagnostisk hovedpinedagbog og hovedpinekalender (dhos.dk).

Henvisninger

Bendtsen L, Aegidius K, Amin FM, Ashina M, Bach F, Beier D, Carlsen L, Hansen JM, Jensen R, Johansen H, Kasch H, Lund N, Maarbjerg S, Munksgaard SB, Poulsen L, Schmidt-Hansen PT, Sørensen PS, Thomsen LL, Cvetkovic VV, Schytz H. Referenceprogram – Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Dansk Hovedpine Selskab, 3. udgave. Eget forlag 2020; 1-83. http://dhos.dk/wp-content/uploads/2020/05/Referenceprogram2020.pdf

Senest revideret den 13.3.2025

Forfattere: Faisal Mohammad Amin og Henrik W. Schytz

Referenter: Rigmor Jensen, Sonja Antic og Lars Bendtsen

Godkender: Helge Kasch