Instruks

Formål: Beskrivelse af diagnose og udredning

Baggrund

Hovedpine kan optræde som det første symptom på en alvorlig livstruende sygdom. Selvom de alvorlige tilstande repræsenterer langt mindre end 1 % af alle typer hovedpine kræver en nyopstået, svær hovedpine ekstra bevågenhed og en grundig udredning. Er der en tidsmæssig tæt relation til et hovedtraume eller systemisk sygdom bør udviklingen af hovedpinen følges tæt under indlæggelse eller regelmæssigt hos egen læge. I den almene befolkning lider ca. 2 % af sekundær hovedpine. Heraf er de fleste med langvarigt forløb afficeret af medicinoverforbrugshovedpine eller posttraumatisk hovedpine.

Tidsforløbet i hovedpineudviklingen er et meget vigtigt element i diagnostikken. Et ”smæld” i hovedet med maksimal smerteintensitet i løbet af få sekunder, skal altid give mistanke om subarachnoidalblødning, mens en subakut indsættende, progredierende hovedpine efter et hovedtraume kan være de første symptomer på øget intrakranielt tryk og et muligt epiduralt hæmatom. Subakut hovedpine, der er udviklet over 1 til 2 dage og som er ledsaget af påvirket almentilstand og eventuelle krampeanfald kan f.eks. skyldes cerebral sinusvenetrombose. Hvis der samtidig er feber, kan det være tegn på meningo-encephalitis eller en cerebral absces. En gradvist indsættende hovedpine, der er udviklet over uger til måneder, ledsaget af mulige epileptiforme anfaldsfænomer, personlighedsændring, taleforstyrrelser og/eller hemiparese kan derimod repræsentere en cerebral tumor eller et kronisk subduralt hæmatom.

Diagnosekriterier

Sekundær hovedpine er defineret som en hovedpine, der optræder i tæt tidsmæssig sammenhæng til en anden sygdom, som kan forårsage hovedpinen. Dette gælder også, hvis den nyopståede hovedpine klinisk ligner en primær hovedpine (fx migræne eller spændingshovedpine).

Hvis en eksisterende primær hovedpine bliver signifikant forværret (dvs. en fordobling i anfaldsfrekvens eller smerteintensitet) i tæt tidsmæssig sammenhæng til en sygdom, der er kendt for at forårsage hovedpine, bør både den primære og sekundære hovedpinediagnose gives.

Tabel 1. Diagnostiske kriterier for sekundær hovedpine.

Særligt udredningsprogram

Anamnesen og den objektive neurologiske undersøgelse er helt elementære for at identificere en sekundær hovedpine. En grundig neurologisk undersøgelse, inklusive oftalmoskopi og måling af temperatur og blodtryk samt blodprøver er vigtig for at diagnosticere de alvorlige sekundære former for hovedpine. Derud over er udredningsprogrammet stærkt afhængigt af hovedpinens debut og forløb.

Ved akut eller subakut debuterende hovedpine kan der være indikation for CT- eller MR-skanning af cerebrum, MR- eller CT-angiografi og -venografi og lumbalpunktur med analyse af CSV for celler, glukose og protein samt trykmåling. Ved langsomt progredierende hovedpine over uger til måneder kan der være indikation for CT- eller MR-skanning af cerebrum samt lumbalpunktur med CSV-analyse som anført ovenfor.

Klinisk vurdering

Faresignaler ved anamnesen eller den objektive undersøgelse, som skal medføre overvejelser om, hvorvidt der er tale om sekundær hovedpine og om der er behov for yderligere undersøgelser:

• Nyopstået usædvanlig hovedpine eller markant ændring af kendt hovedpine
• Tordenskraldshovedpine (pludselig indsættende hovedpine af svær styrke, når max. intensitet < 1 min)
• Hovedpine ledsaget af neurologiske udfald fraset migræne aura og Hortons (autonome symptomer)
• Hovedpine ledsaget af feber
• Progredierende hovedpine over uger
• Nyopstået hovedpine hos patienter over 40 år eller under 10 år
• Hovedpine som er stillingsafhængig (intrakraniel hyper/hypotension)
• Nyopstået hovedpine hos en patient, der er kendt med cancer, HIV-infektion eller immunsuppression
• Hovedpine med atypisk aura (varer over 1 time eller inkluderer motoriske udfald)
• Hovedpine med aura udviklet under brug af p-piller

Det er vigtigt at kende symptomerne på de alvorlige sekundære hovedpineformer. Der henvises til de generelle lærebøger, men følgende former kan fremhæves:

Subarachnoidalblødning

Akut indsættende hovedpine (tordenskraldshovedpine):

• evt. indledt af generaliseret krampeanfald
• evt. efterfulgt af bevidsthedspåvirkning

Link: http://neuro.dk/wordpress/nnbv/vaskulaere-malformationer-og-sah/

Arteritis temporalis

Optræder typisk efter 50-års alderen. Typiske symptomer er:

• ny hovedpine (hyppigst ensidig) og almensymptomer (feber, træthed og vægttab)
• tyggeclaudicatio (ca. 50%)
• ømhed ved palpation af arteria temporalis
• synstab (amaurosis fugax) eller dobbeltsyn  (ca. 10 %), som uden behandling kan føre til blindhed
• Forhøjet sænkningsreaktion og/eller CRP (kun 4% har både normal SR og CRP)

Arteria temporalis biopsi positiv i ca. 50 % af tilfældene. Behandling (prednisolon 40-60 mg dagligt) bør påbegyndes på klinisk mistanke før biopsisvar. Kontakt vagthavende mediciner/reumatolog ved mistanke

Akut glaukom

Hovedpine kan være et symptom ved akut snævertvinklet glaukom grundet okulær hypertension

• typisk efter 50-års alderen
• risikofaktorer: familiær disposition, kvinde og langsynet hed
• smertefuldt rødt øje og nedsat syn
• middeldilateret pupil uden lysreaktion
• ledsaget af kvalme og opkastning
• klager over sløret syn og kulørte ringe omkring lysobjekter (regnbuesyn)

Kontakt vagthavende øjenlæge akut ved mistanke grundet risiko for udvikling af blindhed. Kan behandles med acetazolamid og symptombehandling med morfin.

Sinusvenetrombose

• Typisk subakut progredierende hovedpine med og uden kvalme, papilødem og synsforstyrrelser. I svære tilfælde ses fokale neurologiske symptomer og bevidsthedspåvirkning.
• fokale neurologiske symptomer:
  • supranukleære pareser (60 %)
  • stasepapil (30-60 %)
  • meningismus (25-30 %)
  • nedsat bevidsthedsniveau (60 %)
  • epileptiske anfald, evt. med Todd’s parese (40-50 %)

Link: http://neuro.dk/wordpress/nnbv/sinustrombose/

Idiopatisk Intrakraniel Hypertension

• ses typisk hos yngre kvinder
• ses langt hyppigst hos overvægtige
• udover gradvist udvikler hovedpine forekommer der hyppigt papilødem, sorten for øjnene, dobbeltsyn og/eller pulserende tinnitus. Hovedpinen kan blive værre i liggende stilling og der kan forekomme morgenhovedpine
• mistænkte tilfælde kræver akut indlæggelse (vigtig differentialdiagnose: sinusvenetrombose) og neuroradiologisk udredning, evt. måling af det cerebrospinale tryk, som vil være forhøjet >25 cm H₂O
• kan ubehandlet medføre varig synsdefekt eller blindhed

Link: http://neuro.dk/wordpress/nnbv/iih-idiopatisk-intrakraniel-hypertension/

Lavtrykshovedpine

• Patienter med ortostatisk hovedpine, eller initial ortostatisk hovedpine som med tiden er

blevet kronisk og ikke længere har et ortostatisk mønster, bør mistænkes for intrakraniel hypotension

• Ved mistanke om intrakraniel hypotension bør patienten udredes med MR-skanning af hjernen

med kontrast samt MR af columna totalis med henblik på at identificere tegn på

cerebrospinalvæske (CSV) lækage i spinalkanalen

• Den præcise lokalisation af CSF-lækagen kan identificeres ved CT-myelografi foretaget på højt

specialiseret funktion, hvortil det anbefales at patienten henvises. Link: https://dhos.dk/wp-content/uploads/2016/08/Intrakraniel-hypotension-referenceprogram-oktober-2024-Final.pdf

Medicinoverforbrugshovedpine

• Typisk hos patienter med kronisk hovedpine, der tager smertestillende medicin ≥10 dage/måned

Link: http://neuro.dk/wordpress/nnbv/medicinoverforbrugshovedpine/

Arteriel dissektion

• F.eks. hovedpine der er opstået i relation til traume på hals/nakke (op til 40%) eller er ledsaget af hals/nakkesmerter med og uden udstråling, pulserende tinnitus, Horners syndrom eller atypisk aura. Typisk subakut debut, men kan debuterer akut og være intermitterende

Link: https://nnbv.dk/sjaeldnere-arsager-til-apopleksi/

Neuroinfektion

• F.eks. hovedpine der er ledsaget af feber, kognitiv påvirkning, nakke-rygstivhed, fotofobi eller petekkier

Link: http://neuro.dk/wordpress/nnbv/meningitis/

Akut bihulebetændelse

• Mistænkes hos personer der oplever forværring af kendt eller nytilkommen hovedpine i relation til forkølelse
• Hovedpine og ansigtssmerter, ofte lokaliseret over panden, kinderne eller mellem øjnene og kan have følgende karakteristika:

1. Forværret smerte ved foroverbøjning eller liggende stilling
2. Tilstopning og næseflåd, som kan være gulligt eller grønt ved bakteriel infektion
3. Trykkende fornemmelse i ansigtet, især over bihulerne
4. Feber og almen sygdomsfølelse i tilfælde af bakteriel bihulebetændelse
5. Nedsat eller manglende lugtesans
6. Tandpine (ofte dunkende)

Kronisk bihulebetændelse

• Vedvarende bihulesymptomer i >12 uger
• Mindre udtalt smerte, men vedvarende trykken i ansigtet
• Næseflåd og tilstoppet næse
• Postnasal drip (tilbageløb af slim i svælget)
• Hoste, især om natten
• Forværring af symptomer ved luftvejsinfektioner eller allergi
• Kronisk bihulebetændelse kan skyldes strukturelle problemer (f.eks. næsepolypper), allergi eller tilbagevendende infektioner. Behandlingen kan inkludere næseskylning, steroid-næsespray eller i nogle tilfælde kirurgi.

Behandling

Afhængig af diagnose.

Henvisninger

Bendtsen L, Aegidius K, Amin FM, Ashina M, Bach F, Beier D, Carlsen L, Hansen JM, Jensen R, Johansen H, Kasch H, Lund N, Maarbjerg S, Munksgaard SB, Poulsen L, Schmidt-Hansen PT, Sørensen PS, Thomsen LL, Cvetkovic VV, Schytz H. Referenceprogram – Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Dansk Hovedpine Selskab, 3. udgave. Eget forlag 2020; 1-83. http://dhos.dk/wp-content/uploads/2020/05/Referenceprogram2020.pdf

Senest revideret den 9.3.2025

Forfattere: Song Guo og Faisal Mohammad Amin

Referenter: Dagmar Beier, Dorte Phillip, Henrik W. Schytz og Lars Bendtsen

Godkender: Helge Kasch

Instruks

Formål: Beskrivelse af diagnose og udredning

Diagnose

De to hyppigste undertyper af migræne er migræne med aura og migræne uden aura. Cirka en tredjedel har migræne med aura, hvoraf de fleste også har migræne uden aura. Migræne uden aura er en anfaldsvis lidelse med en hovedpinevarighed på mellem 4-72 timer, hvis typiske karakteristika er: halvsidig hovedpine af dunkende kvalitet, moderat til svær intensitet og med forværring ved almindelig fysisk aktivitet. Hovedpinen er typisk ledsaget af kvalme, opkastninger samt fono- og/eller fotofobi. Patienterne er symptomfri imellem anfaldene. Aurafasen består af lateraliserede reversible symptomer, herunder oftest flimmerskotomer og føleforstyrrelser. Forbigående afasi kan også ses. Hvis auraen inkluderer lammelser, klassificeres den som hemiplegisk migræne. Typisk er gradvis udvikling af symptomerne over minutter, en varighed af hvert aurasymptom på 5-60 minutter, og at forskellige typer af symptomer efterfølger hinanden. Ved migræne med aura er der ikke nødvendigvis efterfølgende hovedpine. Mange patienter lider både af migræne og spændingshovedpine.

De hårdest ramte patienter har kronisk migræne, som defineres som hovedpine mindst 15 dage per måned, hvoraf mindst 8 af hovedpinedagene er migræne.

Klinisk vurdering og udredning

Migræne er en klinisk diagnose. Brug af hovedpinedagbog er essentiel for at stille den korrekte diagnose, specielt for at skelne mellem milde migræneanfald og spændingshovedpine samt for at udelukke medicinoverforbrugshovedpine. Komorbide sygdomme, f.eks. hypertension, astma, svær overvægt og depression, skal ligeledes diagnosticeres og behandles. Eventuelle komorbide sygdomme er af afgørende betydning ved valg af forebyggende medicin. Migræne er en godartet sygdom, men kvinder med migræne med aura har en let øget risiko for apopleksi. Parakliniske undersøgelser kan i sjældne tilfælde være nødvendige for at udelukke anden årsag. Vedrørende behov for parakliniske undersøgelser i øvrigt henvises til afsnittet om sekundære hovedpiner. Blodprøver og EKG anbefales hos patienter, der opstartes i medicinsk behandling. 

Tabel 1. Diagnostiske kriterier for migræne uden aura.

Tabel 2. Diagnostiske kriterier for migræne med aura

Tabel 3. Karakteristika der kan bruges til at skelne imellem migræne og spændingshovedpine.

Henvisninger

Bendtsen L, Aegidius K, Amin FM, Ashina M, Bach F, Beier D, Carlsen L, Hansen JM, Jensen R, Johansen H, Kasch H, Lund N, Maarbjerg S, Munksgaard SB, Poulsen L, Schmidt-Hansen PT, Sørensen PS, Thomsen LL, Cvetkovic VV, Schytz H. Referenceprogram – Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Dansk Hovedpine Selskab, 3. udgave. Eget forlag 2020; 1-83. http://dhos.dk/wp-content/uploads/2020/05/Referenceprogram2020.pdf

Senest revideret den 14.3.2025

Forfattere: Faisal Mohammad Amin og Lars Bendtsen

Referenter: Sabrina Khan og Sonja Antic

Godkender: Helge Kasch

Strategidokument

Formål: Beskrivelse af generelle forhold vedrørende hovedpine

Primære hovedpinesygdomme rammer direkte eller indirekte de fleste danskere. Der er ofte tale om varige anfaldsvise lidelser, der er værst i folks mest produktive alder. De medfører stor utryghed, fordi man aldrig ved, hvornår anfaldet rammer. Hovedpinesygdomme tegner sig for 20% af alt sygefravær fra arbejdspladsen.

Mellem 15-20% af befolkningen vil på et tidspunkt af deres liv få migræne, mens spændingshovedpine er endnu mere hyppig. Cirka 2% har kronisk hovedpine forårsaget af et overforbrug af hovedpinemedicin. Klyngehovedpine og trigeminusneuralgi er sjældnere men til gengæld voldsomt smertefulde og invaliderende lidelser. Hovedpine er et af de hyppigste symptomer, som man møder i den akutte neurologiske vagt og et indgående kendskab til hovedpine er nødvendigt, når man skal vurdere om en given hovedpine er primær f.eks. migræne eller spændingshovedpine, eller sekundær dvs. et symptom på en anden og måske alvorlig livstruende sygdom. Tabel 1 giver eksempler på typer af hovedpiner og ansigtssmerter grupperet efter hyppighed og varighed af smerterne.

Tabel 1. Eksempler på differentialdiagnoser ved akut, episodisk og kronisk hovedpine.

Den samme patient kan lide af flere forskellige typer hovedpine og ansigtssmerter på samme tid, og der er en lang række hovedpinetilstande, der er sekundære til anden sygdom.

Optagelse af en hovedpine/ansigtssmerteanamnese

Anamnesen er altafgørende i diagnostikken af hovedpine. Historien skal gøre det muligt at differentiere mellem de primære hovedpinetyper og afdække eventuelle advarselstegn på en alvorlig sekundær hovedpine. Tabel 2 giver en oversigt over nyttige spørgsmål til anamnesen.

Tabel 2. Nyttige spørgsmål ved udredning af hovedpine.

Objektiv undersøgelse af en hovedpine/ansigtssmertepatient

Objektiv og neurologisk undersøgelse gennemføres for at udelukke eller bekræfte en mulig sekundær hovedpine. Den objektive undersøgelse vil ved de primære hovedpineformer oftest være normal. Dog kan man under et anfald af klyngehovedpine se objektive fund med tåreflod, øjenrødme, ptose og andre autonome udfald.

Diagnostisk dagbog og kalender

Når alvorlig sekundær hovedpine er udelukket, kan anvendelse af en hovedpinedagbog i mindst 4 uger samt hovedpinekalender over nogle måneder stærkt anbefales. Hovedpinedagbøger og kalendere kan downloades og/eller rekvireres fra Dansk Hovedpine Selskabs hjemmeside www.dhos.dk eller National Videnscenter for Hovedpines hjemmeside www.videnomhovedpine.dk. Hovedpinemønster, evt. trigger faktorer og medicinforbrug klarlægges på denne måde for både patient og læge.

Behandling – generelle anbefalinger

• Informér patienten om diagnose og mekanismer vedrørende hovedpinen samt om realistiske forventninger til effekt og bivirkninger af behandling
• Identificér komorbide sygdomme som kan influere på valg af behandling f.eks. overvægt, svær astma, depression og kardiovaskulære lidelser
• Overvej non-farmakologiske behandlingstiltag
• Optimér anfaldsbehandling
• Overvej behov for forebyggende behandling

Organisering af behandling i Danmark

Udredning og behandling foretages generelt på tre niveauer (se figur 1).

• I primærsektoren vil det i de fleste tilfælde være den alment praktiserende læge, der er nøglepersonen i udredning og behandling af hovedpine.
• På det sekundære niveau er det den praktiserende speciallæge i neurologi eller andet relateret fagpersonale med interesse/erfaring for smertetilstande eller den lokale neurologiske afdeling, der varetager udredning og behandling.
• Det tertiære niveau udgøres af hovedpinecentre, hvor speciallæger og tværfagligt personale med særlig viden om hovedpine varetager udredning og behandling på højeste nationale niveau (se figur 1).

Figur 1. Organisering af udredning og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter i Danmark.

Link til diagnostisk hovedpinedagbog og hovedpinekalender (dhos.dk).

Henvisninger

Bendtsen L, Aegidius K, Amin FM, Ashina M, Bach F, Beier D, Carlsen L, Hansen JM, Jensen R, Johansen H, Kasch H, Lund N, Maarbjerg S, Munksgaard SB, Poulsen L, Schmidt-Hansen PT, Sørensen PS, Thomsen LL, Cvetkovic VV, Schytz H. Referenceprogram – Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Dansk Hovedpine Selskab, 3. udgave. Eget forlag 2020; 1-83. http://dhos.dk/wp-content/uploads/2020/05/Referenceprogram2020.pdf

Senest revideret den 13.3.2025

Forfattere: Faisal Mohammad Amin og Henrik W. Schytz

Referenter: Rigmor Jensen, Sonja Antic og Lars Bendtsen

Godkender: Helge Kasch