Formål
Vejledning i klassificering og udredning af dystoni
For yderligere information henvises til Dansk Selskab for Bevægeforstyrrelser. DANMODIS : danmodis.dk

Definition:
Dystoni er en bevægeforstyrrelse karakteriseret ved vedvarende eller periodiske muskelsammentrækninger. Dystone bevægelser optræder i mønstre og kan være vridende eller tremolerende og kan ofte startes eller forværres af frivillige bevægelser.

Klassifikationen er opdelt ud fra kliniske tegn og ætiologi:
1. Kliniske karakteristika:

• Alder ved symptomstart.
• Kropslig lokalisation:

o Fokal dystoni: Dystone muskelaktivitet i et lokalt kropsområde, f.eks.omkring øjnene, i halsen og nakken, i en arm eller et ben.
o Segmentær dystoni: Dystone muskelaktivitet i en større region, såsom halsen og armene.
o Hemidystoni: Dystone muskelaktivitet i armen og benet i samme side.
o Generaliseret dystoni: Dystone muskelaktivitet i hele kroppen.

• Tidsmæssig fordeling

o Sygdoms forløb (statisk eller progressivt) og tidsmæssig varighed (persisterende, funktionsspecifik, periodisk, diurnal)

• Andre kliniske karakteristika inden for bevægeforstyrrelser

o Isoleret dystoni.
o Kombineret med andre bevægeforstyrrelser.
o Andre neurologiske eller medicinske problemer.

2. Ætiologi

• CNS patologi

o Neurodegeneration.
o Strukturelle ændringer.
o Ingen påviselig årsag.

• Arv

o Autosomal recessiv
o Autosomal dominant.
o X-bundet.
o Mitokondriel

• Erhvervet

o Strukturel hjerneskade.
o Infektion.
o Drugs/toksin.
o Vaskulær
o Traumatisk
o Neoplasme
o Psykogen

• Idiopatisk

Kliniske præsentation af de hyppigste former for dystoni:

Generaliseret dystoni:

Defineres ved at involvere trunkus og ben og er ofte udbredt til muskler i det meste af kroppen. De mange udbredte muskelsammentrækninger bevirker vridende og drejende kropsbevægelser. Symptomerne begynder oftest i barndommen. Den kan være genetisk betinget. Voksne personer kan få generaliseret dystoni efter langvarig behandling med bl.a. antipsykotisk medicin (neuroleptika).

Fokale dystonier:

Cervical dystoni er den almindeligste fokale dystoni og er lokaliseret til halsens og nakkens muskler. Ufrivillige muskelkontraktioner får hovedet til at dreje til én side (torticollis), fremad (anterocollis), bagover (retrocollis), eller imod den ene side (laterocollis). Der kan samtidig optræde 1) en oftest uregelmæssig hovedrysten, 2) elevation og/eller fremadføring af skulderen, 3) smerter i nakken og skuldrene samt hovedpine. Tilstanden kan ofte forværres af fysisk aktivering generelt, psykisk og fysisk stress, mens afslapning, rolige omgivelser og støtte til hovedet kan bedre symptomerne. Intensiteten af de ufrivillige bevægelser kan ofte reduceres ved at patienten berører kinden, hagen eller baghovedet med hånden (sensoriske tricks).

Blepharospasmer er lokaliseret i musklerne omkring øjnene. Symptomer kan være ukontrollabel blinken, især i stærkt lys. Mere vedholdende spasmer ken med tiden opstå, så patienten periodevis er funktionelt blind, selvom synet er normalt.

Oromandibulær dystoni er lokaliseret til kæbe, tunge og mund. Symptomer kan være ufrivillige tvangsåbning –lukning og bevægelse i mund, kæbe og tunge, forvrænget talen, og synkebesvær. Kranio-facial dystoni er en kombination af blefarospasme og oromandibulær dystoni (også kaldt Meige’s syndrom og Breughel’s syndrom.

Laryngeal dystoni / spasmodisk dysfoni er dystoni i stemmebåndsmusklerne og medfører ændring af stemmens toneleje, kraft og talens rytme.

Opgave-specifikke dystonier, herunder skrivekrampe er fokale dystonier udløst af gentagen ensartet muskelbelastning. Ved skrivekrampe ses hånden med spasmer eller sammentrækninger af håndens og underarmens muskler, så skrivningen hæmmes eller umuliggøres. Andre task-specifikke dystonier opstår udelukkende i forbindelse med udførelse af den bestemte opgave/bevægelse og kan ses ved brug af instrumenter og sportsudøvelse.

Dyston tremor:

Kan forekomme isoleret, men ses ofte med anden dystoni, f.eks cervical dystoni og debuterer typisk i voksenlivet. Dyston tremor kan være vanskelig at skelne fra essentiel tremor, men vil typisk være mere irregulær og asymmetrisk og kan forværres / ophøre afhængig af bevægelsens retning. Der kan være alkohol effekt ved begge tilstande. Symptomer kan være variable og kan midlertidigt bedres af sensoriske tricks. Stress eller angst kan gøre symptomerne værre.

Pseudodystoni:

Tilstande, der kan efterligne dystoni, kaldes “pseudodystoni”. Eksempler på pseudodystoni er toniske tics, hoveddrejning ved trochlearisparese.

Udredning:

• Grundig anamnesen med fokus på følgende:

o Symptomatologi, arvelige dispositioner, fødselsforløb, motorisk udvikling, alder ved symptomdebut, , provokerende og lindrende faktorer, hovedtraumer, perifere traumer, grundig medicinanamnese.

• Relevante parakliniske undersøgelser.

o Billeddannelse af cerebrum, columna cervicalis, thorakalis og lumbalis.
o MR scanning af hjernen vil være normal ved idiopatiske og arvelige former, men kan klarlægge ætiologi til de erhvervede former for dystoni. MR kan anvendes til vurdering af columna og til vurdering af hypertrofisk muskulatur.
o CT kan anvendes til differentiering mellem calcium og jern akkumulering.
o Præsynaptisk dopaminerg scanning (DAT-SPECT eller 18F-dopa PET) kan anvendes ved differentiering mellem dopa-responsiv dystoni og juvenil Parkinsons sygdom, der kan debutere som dystoni. Undersøgelsen kan anvendes ved differentiering mellem dyston tremor og tremor ved Parkinsons sygdom.

• Biokemiske undersøgelser

o Bred screening (hæmatologi, SR, CRP, elektrolytter, lever- og nyreprøver, frit T3 og T4, TSH, vitamin B12, folat)
o Hos lidt yngre (< 50 år): Kobber og ceruleoplasmin i serum, evt kobber udskillelsen i urin.

Ved udredning skal der vurderes for:

o Borrelia (neuroborreliose, CSV) og luesserologi (neurosyfilis)
o Immun elektroforese (inflammatoriske og immunologiske årsager)
o Antinukleære antistoffer (reumatologiske årsager)
o Langkædede fedtsyrer (adrenoleukodystrofi)
o Aminosyrer (aminosyre stofskifte sygdomme).
o Blodudstrygning for at se efter akantocytter (neuroakantocytose).
o Ved sygdom i børne og ungdomsalder kan det være relevant at måle mukopolysakkarider og polysakkarider i urinen.

• Biopsi af muskel, hud eller lever kan være indiceret ved mistanke om aflejring af forskellige stoffer, for enzymtest (for eksempel pyruvat dehydrogenase deficit) eller ved mulig mitokondriesygdom.

• Elektromyografi

o EMG som led i undersøgelse og som led i vurdering af dystone tilstande bør gennemføres ved afdelinger med speciel kompetence.
o EMG kan være nyttig som hjælpemiddel ved injektion af botulinumtoksin til vurdering af den abnorme muskelaktivitet, herunder agonist- og antagonistaktivitet. Brugen af EMG er meget omdiskuteret. Standard EMG er ikke diagnostisk test ved dystoni, men turns-amplitude undersøgelse kan bruges til kvantitativ og kvalitativ karakteristik af dystone muskler. EMG kan bruges ved diagnosen af dyston tremor. Almindeligt EMG fra muskler involverede i dystoni vil næsten altid udvise aktivitet i ro, oftest i et af tre mønstre:
o Langvarig muskelaktivitet som udtryk for en vedvarende dyston muskelkontraktion
o Repetitive aktivitets bursts med længde mellem 200 til 500 ms.
o Irregulær og kort aktivitet (<100 ms).

• Evt. spinalvæskeundersøgelse

o undersøgelse af dopaminmetabolitter og glucose (GLUT1 deficiency, dopa responsiv dystoni).

• Genetisk testning kan overvejes afhængig af klinik. Genetisk testning bør foretages af afdelinger med særlig ekspertise. Genetisk testning kan ikke alene bekræfte dystonidiagnosen uden kliniske tegn. Der anbefales genetisk rådgivning.

o DYT1 testning anbefales ved primær dystoni med start i ekstremiteter før 30 års alder, samt ved senere debut, når der er pårørende med tidlig debut før 25 år. Der anbefales ikke DYT1 genetisk testning til asymptomatiske pårørende.
o DYT6 testning anbefales ved tidlig debuterende dystoni eller familiær dystoni med cranio-cervical fremtoning eller efter udelukkelse af DYT1.
o DYT5 testning anbefales ved primær dystoni med generalisering, særligt hos yngre og hvor der findes diurnal variation. Diagnostisk L-dopa behandlingsforsøg (se medicinsk behandling) er påkrævet hos alle patienter med tidlig debut uden andre diagnoser.
o Individer med tidlig debut af myoclonus i arme eller hals, og specielt med autosomal dominant arvegang skal testes for DYT11 mutation.
o Gentest for GLUT1 mutation anbefales ved patienter med paroxysmal exercised-induced dyskinesias, ved lav CSF/serum glucose ratio, epileptiske kramper eller hæmolytisk anæmi. Se Appendix 2.

Senest revideret d. 14.04.2023
Forfattere: Erik Hvid Danielsen og Annemette Løkkegaard
Referenter: Mette Møller og Matthias Bode
Godkender: Nanna Dombernowsky, redaktionsgruppe D

Formål:
Vejledning i behandling af dystoni.
For yderligere information henvises til Dansk Selskab for Bevægeforstyrrelser. DANMODIS : danmodis.dk og speciale litteraturen

Behandling: Medicinsk behandling.  For yderligere info se www.medicin.dk

Botulinum toksin

• Botulinum toksin-behandling (Botulinum toksin type A, Botulinum toksin type B) er anerkendt som den sikreste og mest effektive symptomdæmpende behandling ved dystoni.
  • Der er ingen forskel i sikkerhed og effektivitet af serotype A og B.
  • Europæiske guidelines anbefaler brug af type B hvis der opstår manglende effekt af type A.
  • Individuel doseringsguide er tilgængelig. Ved behandling af børn bør tages specielle forholdsregler vedr. dosis. Doseringsenhederne for de enkelte præparater må betragtes som specifikke og kan ikke overføres fra det ene til det andet præparat.

Behandlingstrategi

• Færdigheder i botulinumtoksin injektioner må tilegnes ved oplæring hos en erfaren specialist kombineret med teoretisk kundskab.
  • Toksinet kan kun anvendes til indsprøjtning i enkelte muskler og i begrænset mængde.
  • Sjældent udvikler nogle patienter immunitet og reduceret/manglende effekt. For at undgå immunitet anbefales, at doseringsintervallet ikke er under 3 mdr.
  • Behandlingen skal tage udgangspunkt i den kliniske præsentation. Der findes ikke konsensus eller evidens for muskel selektion ved behandling.

Lokalisation af muskler ved injektion kan optimeres ved anvendelse af EMG eller ultralyd.

Deep Brain Stimulation

• Stereotaktisk implantation af elektroder bilateral i den postero-ventro-laterale del af globus pallidus interna (GPi), og efterfølgende høj-frekvent stimulation (>100 Hz), såkaldt Deep Brain Stimulation (DBS) har vist sig at være en effektiv behandling særligt ved arvelig dystoni (DYT1 mutation), men kan også have effekt ved anden dystoni, f.eks er der beskrevet god effekt ved tardive dystonier. Undersøgelser har vist effekt af DBS også i nucleus subthalamicus (STN) ved dystoni.
  • DBS kan overvejes, hvis behandling med botulinum toksin og/eller medicin ikke giver tilfredsstillende resultat.
  • De implanterede elektroder forbindes til et kabel som løber subkutant bag det ene øre ned til en impuls generator (IPG), som er placeret i en subkutan lomme under den ene clavikel.
  • Hyppigste bivirkning er forværring af dysartri.

Anbefalinger:

• DBS er velegnet til behandling af generaliseret og segmental dystoni efter at medicinsk behandling eller botulinumtoksin har vist sig ineffektiv.
  • DBS er velegnet til behandling ved cervical dystoni efter at medicinsk behandling eller botulinumtoksin har vist sig ineffektiv.
  • DBS er generelt mindre effektiv ved sekundær dystoni med undtagelse af tardive dystonier.
  Proceduren med DBS udføres kun på højt specialiserede enheder af tværfaglige teams.

Andre ikke medicinske behandlinger
Fysio- og ergoterapi
• Vigtig støttende behandling. Mobilisering af led, udstrækningsøvelser, modvirkning af kontrakturer, sikre træningsprogrammer mhp. at bevare funktion. Interventioner som medfører smerte eller udmattelse bør undgås. En erfaren terapeut vil kunne designe devices som gør brug af sensory tricks til at undertrykke symptomer. Massage af dystone muskler må frarådes.
Taletræning
• En erfaren talepædagog eller otolaryngolog kan skelne muskelspændingsdysfoni og spasmodisk dysfoni og dermed afgøre om talepædagogisk træning vil blive succesfuld.

Senest revideret d. 14.04.2023
Forfattere: : Erik Hvid Danielsen og Annemette Løkkegaard 
Referenter: Mette Møller og Matthias Bode
Godkender: Nanna Dombernowsky, redaktionsgruppe D