Behandlingsvejledning

Formål

Beskrivelse af diagnose, udredning og behandling af intrakraniel hypotension (lavtrykshovedpine).

Forkortelser

Cerebrospinalvæske (CSV)

Spontan intrakraniel hypotension (SIH)

Postlumbalpunktur hovedpine (PLPH)

Spinal longitudinal epidural collection (SLEC)
Epidural blood patch (EBP)

Indledning

Intrakraniel hypotension (lavtrykshovedpine) er en tilstand, der skyldes tab af cerebrospinalvæske (CSV) i spinalkanalen, hvor patienten oftest debuterer med nyopstået ortostatisk hovedpine. Lavtrykshovedpine kan være en komplikation til lumbalpunktur (postlumbalpunktur hovedpine, PLPH) eller kirurgi ved dura mater på spinalt niveau, men kan også opstå som spontan intrakraniel hypotension (SIH). Den hyppigste årsag til intrakraniel hypotension er formentlig lumbalpunktur medførende post-lumbalpunktur hovedpine (PLPH), hvor tilstanden oftest er selvlimiterende, men kan kræve behandling i form af epidural blood patching (EBP). SIH blev tidligere betragtet som meget sjælden men grundet øget viden og fokus på tilstanden, ses SIH nu tiltagende hyppigt. Udenlandske undersøgelser peger på en årlig incidensrate på 5/100.000 hos voksne.

Det hyppigste symptom ved SIH er hovedpine, som ses i 97% af tilfældene. Hovedpine ved SIH er oftest kendetegnet ved markant forværring i oprejst stilling, såkaldt ortostatisk hovedpine. Med tiden kan hovedpinen ændre karakter således, at hovedpinen først kommer op ad dagen (”second half of the dag headache”) eller helt mister sit ortostatiske mønster. Derudover ses en række andre symptomer med varierende incidens såsom svimmelhed (50%), kvalme/opkastning (49%), fornemmelse af uligevægt (43%), hørenedsættelse (37%), nakkesmerter (34%), og kognitive forstyrrelser (32%). Mere alvorlige symptomer som behandlingskrævende  subdurale blødninger, bibrachial amyotrofi, medullær herniering og koma er beskrevet som led i SIH, men er relativt sjældne.

Årsagen til spontan CSV-lækage opdeles i 3 subtyper:

• Type 1
  • Durarift relateret til degenerativ rygsygdom. Typisk med CSF-lækage ventralt for medulla
  • Oftest identificerbar spinal longitudinal epidural collection (SLEC)
• Type 2
  • Lateral durarift proksimalt ved spinale nerverødder
  • Oftest ses araknoidal herniering gennem den durale defekt og læk af CSV omkring araknoidea-herniet
  • Dette skal ikke forveksles med meningeale divertikler/cyster
  • Oftest identificerbar SLEC
• Type 3
  • Direkte shunt gennem CSV-venøs fistel
  • Oftest opstår fistelgang fra meningeal divertikel, hvor der gennem svaghed i væggen skabes adgang til det medullære venøse pleksus
  • Ingen identificerbar SLEC

En fjerde subtype med SLEC negativ lækage lateralt i spinalkanalen er nævnt i litteraturen, men kun med et enkelt tilfælde beskrevet.

Udredning

Første led i udredningen af SIH er en grundig anamnese med klassifikation af hovedpine inkl. et eventuelt ortostatisk mønster og ledsagesymptomer. Se boks for præsentationer.

Ved klinisk mistanke om SIH, bør der udføres MR-skanning af hjernen med kontrast og MR-skanning af columna totalis.

På MR af hjernen skal afsøges kendetegn for SIH, såkaldt BERN score (se tabel), der prædikere sandsynligheden for dural lækage.

MR columna totalis bør indbefatte sagittale fat-suppressed T2 sekvenser (kaldet STIR sekvenser) og fast imaging employing steady-state acquisition (FIESTA-sekvenser) for at påvise en mulig epidural ansamling. Nyere studier foreslår ligeledes coronale T2 oversigter til at forsøge at lokalisere SLEC-negative lækager.

Dynamisk myelografi er en neuroradiologisk specialistopgave, hvor der anvendes kontrast-injektion i subarachnoidalrummet i spinalkanalen under CT eller røntgen skanning for at identificere og fastslå typen af CSV-lækagen. Denne undersøgelse er krævende for operatør såvel som patient og anbefales centraliseret på højt specialiserede enheder med SIH-ekspertise.

Behandling

Konservativ behandling

Der kan ses spontan bedring af PLPH og SIH ved konservativ behandling. Der er dog ingen konsensus om, hvad konservativ behandling indbefatter. Vi anbefaler sengeleje, hydrering op til 2,5 liter/døgn og simple analgetika få dage og maksimalt 1 måned. Konservativ behandling bør ikke stå i vejen for udredning af SIH, da flertallet af patienter vil få brug for mere specifik behandling.

Non-targeted epidural blood patch

Non-targeted epidural blood patch er anbefalet behandling ved både PLPH og SIH.

Ved non-targeted epidural blood patch infunderes autologt blod i epidural-rummet på lumbalt niveau. Formålet er at øge det ekstradurale tryk, og at det infunderede blod migrerer kranielt for at lukke den durale defekt. Proceduren bør udføres af anæstesilæge eller anden læge med erfaring i proceduren. Der skal infunderes så stort volumen blod som muligt op til 40 ml, afhængig af den individuelle anatomiske compliance. Infusion bør således ophøre, hvis patienten oplever øget intensitet af hovedpine, radikulære smerter eller rygsmerter. Timing for EBP til behandling af PLPH er ikke specifikt fastlagt. Enkelte studier tyder på, at der er størst succesrate, hvis man venter 48-72 timer efter durapunktur med at forsøge EBP. For patienter med SIH anbefales hvile i vandret stilling så vidt muligt i 24 timer efter EBP.

Ved PLPH anbefales hvile i fladt leje minimum 2 timer efter EBP. I sjældne tilfælde kan EBP medføre cauda equina syndrom og patienter bør varsles og instrueres i akut lægehenvendelse ved tegn herpå. Patienter rådes til at minimere tunge løft (>2,5 kg) og/eller hård fysisk aktivitet i 2 uger efter EBP. Evidensen er dog sparsom. Patienter bør følges op efter 2-4 uger med henblik på vurdering af behandlingseffekt. Ved manglende eller midlertidig effekt kan EBP gentages efter minimum 2 uger. Er der ikke tilfredsstillende effekt af første EBP bør der udredes for lokalisation af den durale defekt med henblik på targeted EBP og/eller kirurgi.

Behandling med targeted epidural blood patch/ fibrin patch

Radiologisk vejledt targeted blood/fibrin patch udføres på højt specialiseret funktion for patienter med SIH med identificeret læsion tilgængelig for behandling. Behandlingen skal forudgås af en dynamisk myelografi for at identificere niveauet for lækagen . Via perkutan adgang injiceres små voluminae blod/fibrinlim i den durale defekt. Det anbefales, at targeted behandling udføres på relevante patienter så tidligt som muligt – optimalt inden for 3 måneder.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling af SIH er betinget af, at defekten er identificeret og klassificeret. Operationsindikationen stilles i tæt samarbejde mellem neurologer, neuroradiologer og rygkirurger. Behandlingen består i mekanisk lukning af lækagen, afhængig af type, via adgang gennem rygsøjlen.

Opfølgning

Både konservativ, non-targeted og specialiseret behandling bør følges op for at vurdere klinisk status. Ved opfølgning anbefales også billeddiagnostik kontrol for samlet at vurdere om behandlingseffekten er tilfredsstillende.

Forløbsbeskrivelse

Referencer

Schievink, W. I. (2021). Spontaneous Intracranial Hypotension. New England Journal of Medicine, 385(23), 2173–2178. https://doi.org/10.1056/NEJMra2101561

D’Antona, L., Jaime Merchan, M. A., Vassiliou, A., Watkins, L. D., Davagnanam, I., Toma, A. K., & Matharu, M. S. (2021). Clinical Presentation, Investigation Findings, and Treatment Outcomes of Spontaneous Intracranial Hypotension Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurology, 78(3), 329–337. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2020.4799

Senest revideret den 14.8.2025

Schytz H, Antic S, Hougaard A, Cvetkovic VV, Christensen CE, Beier D, Jensen RH, Larsen VA, Jensen J, Smilkov E, Santos SG, Olesen V, Skjolding A, Poulsen FR. (2024). Referenceprogram for intrakraniel hypotension (lavtrykshovedpine).

Forfattere: Henrik W. Schytz og Casper Emil Christensen.

Referenter: Rigmor Jensen, Dagmar Beier og Lars Bendtsen.

Godkender: Helge Kasch.

Formål: Beskrivelse af diagnose, udredning og behandling af klyngehovedpine.

Diagnose

Klyngehovedpine, også kaldet Hortons hovedpine, er en primær hovedpine, hvor patienterne oplever anfald af unilaterale, svære, borende eller jagende smerter retro-, peri- eller supraorbialt eller temporalt. Anfaldene varer fra 15-180 minutter (typisk 45-90 minutter) og kan komme flere gange i døgnet. Anfaldene ledsages af ipsilaterale autonome symptomer som f.eks. næseflåd, tåreflåd, ptose, miosis og øjenlågsødem. Disse skyldes parasympatisk hyperaktivitet og sympatisk hypoaktivitet. Patienten er typisk urolig, rastløs og agiteret under anfald (se tabel 1). Der er ofte anfald om natten, typisk 1-2 timer efter patienten er faldet i søvn. Migrænelignende symptomer som kvalme, foto-og fonofobi kan ses, ligesom patienterne indimellem kan have mildere anfald.

Hos 80-90% af patienterne forekommer anfaldene i serier/perioder, kaldet klynger, der varer 4-12 uger. Diagnosen stilles i henhold til diagnostiske kriterier fra International Classification of Headache Disorders (ICHD) (se tabel 1) og opdeles i to former:

• Episodisk klyngehovedpine: Klynger adskilles af minimum en anfaldsfri periode på mindst 3 måneder i løbet af et år.
• Kronisk klyngehovedpine: Har hyppige anfald året igennem uden længerevarende pauser på 3 måneder i træk.

Hos patienter med episodisk klyngehovedpine, kan pauserne imellem klyngerne vare fra måneder til flere år.

Klyngehovedpine debuterer oftest i 20-40 års-alderen. Klyngehovedpine ses dog også hos børn og unge, da ca. hver femte debuterer før 20-årsalderen. Mænd rammes 2-4 gange hyppigere end kvinder. Kvinder fejldiagnosticeres oftere end mænd som havende migræne, men de kan sagtens have begge tilstande.

Klinisk vurdering og udredning

Ved nyopstået hovedpine der har karakter af klyngehovedpine, er der vigtige differentialdiagnoser: Akut glaukom og andre smertefulde øjensygdomme med konjunktival injektion; samt dissektion af arteria carotis eller arteria vertebralis, som kan give symptomer, der fuldstændig ligner klyngehovedpine (man vil dog forvente blivende autonome symptomer). Ved mistanke om karpatologi, må pt vurderes akut med relevant billeddiagnostik fx CT angiografi. Ved mistanke om akut øjensygdom bør patient henvises til akut oftalmologisk vurdering.

Ved vurdering af første klyngeperiode anbefales udredning med MR cerebrum med henblik på at udelukke rumopfyldende processer eller malformationer i midtlinjen eller patologi ved sinus cavernosus, hypofysen og hypothalamus. Dette anbefales også til kronisk klyngehovedpine, patienter med debut efter 40 års-alderen, behandlingsrefraktær klyngehovedpine samt anfald, der ikke opfylder de diagnostiske kriterier.

Ved typisk episodisk klyngehovedpine med sygehistorie med tidligere lignende klynger, fravær af røde flag og normal neurologisk undersøgelse er billeddiagnostik ikke nødvendig.

Differentialdiagnoser til klyngehovedpine indeholder migræne og de andre trigeminale autonome cephalalgier (TACs). Disse differentieres primært ud fra anfalds varigheden (se Tabel 2). Det er væsentligt at skelne mellem de forskellige typer hovedpine, da behandlingen er forskellig.

Tabel 1. Diagnostiske kriterier for klyngehovedpine.

Behandling

Generelle anbefalinger

• Patienter skal både have behandling mod de akutte anfald og samtidig sættes i forebyggende medicinsk behandling. Man kan overveje tillæg med overgangsbehandling også kaldet transitionel behandling til patienter med flere daglige anfald, for at opnå hurtigere anfaldskontrol indtil den forebyggende behandling opnår effekt.

• Nedtrapning af forebyggende behandling bør overvejes efter 14 dages anfaldsfrihed ved episodisk klyngehovedpine.

• Patienter med utilstrækkelig effekt af primær behandling, hyppige klynger eller kronisk klyngehovedpine anbefales viderehenvist til specialistbehandling.

Anfaldsbehandling

Førstevalgsbehandlingen er en kombination af iltinhalation og sumatriptan-injektion. Disse bør ordineres samtidig ved klyngens begyndelse, da ilt udstyret ikke er særlig transportabelt og sumatriptan administration ikke bør overstige 2 gange dagligt.

• Oxygen inhalation. 100% ilt med et flow på 12-15 l/min er effektiv hos 75% af patienterne inden for 15 min. Patienten bør starte med en ikke-genåndbar maske med 3 liters reservoir (også kaldet optimask eller horton maske) og ved manglende effekt af denne, skal en ODV-maske afprøves før effekten af ilt kan udelukkes. Inhalationen bør opstartes så tidligt i anfaldet som muligt. Transportabelt iltudstyr (iltbombe + maske) leveres efter ordination fra lokale neurologisk afdeling. Patienten skal kun have udstyret under klyngerne.
• Triptaner. Injektion af sumatriptan 6 mg subkutant medfører smertefrihed hos cirka 75% af patienterne inden for 15 minutter. Sumatriptan 20 mg næsespray kan anvendes, men effekten sætter langsommere ind (30 min). Orale triptaner anbefales ikke pga. langsom effekt. Der bør som udgangspunkt maksimalt anvendes 2 triptan-doseringer per døgn.

Forebyggende behandling

• Verapamil: Verapamil er førstevalg til forebyggelse af klyngehovedpine. Start fx depottabletter 100 mg x 2 i 3 dage herefter 200 mg x 2. Optitrering med 100 mg ugentligt ved manglende effekt. Terapeutisk dosis er typisk 400-600 mg i døgnet. Det kan være nødvendigt at øge døgndosis op til 1.000 mg under tæt kontrol. Der skal kontrolleres EKG før behandlingsstart (ved hver ny klynge) og igen ved øgning over 400 mg i døgnet og derefter hver gang døgndosis øges med 200 mg grundet risiko for AV-blokade. Effekten kan variere fra patient til patient, nogle opnår anfaldsfrihed i relativt lave doser på 300-400 mg, andre har behov for større doser. Bivirkninger i form af træthed, obstipation, ødemer og impotens er hyppige og dosisafhængige.

• Lithiumkarbonat: Primært ved kronisk klyngehovedpine. Behandling med lithiumkarbonat er en specialistopgave.
• Anden profylaktisk behandling: Der er enkelte rapporter om effekt af candesartan (16-32 mg i døgnet, optrapning som ved migræne) og af melatonin til natten (6-9 mg).

Transitionel behandling

•  Glukokortikoider
  • Blokade af greater occipital nerve (GON) har ofte forebyggende effekt i 2-4 uger evt. længere. Der kan benyttes Diprospan injektionsvæske 2 ml (7 mg/ml) tilblandet 0,5 ml lidokain-adrenalin (20 mg/5 mikrog /ml). Diprospan 14 mg indeholder steroid svt. 10 mg betametason med protraheret virkning og 4 mg betametason med hurtig virkning. Blokaden lægges midtvejs mellem inion (protuberantia occipitalis externa) og processus mastoideus. Der bør mindst gå 3 måneder mellem, at der gives injektioner for at undgå bindevævsnekrose og alopeci.
  • Tbl. prednisolon med 75 mg x 1 i 5 dage, herefter dosisreduktion med 12,5 mg dagligt til seponering.
  • OBS forsigtighed ved glaukom og diabetes.
• Frovatriptan 2,5 mg kan anvendes inden sengetid, hvis anfaldene primært er natlige i en kortere periode fx 14 dage.

Tabel 2. Kliniske karakteristika ved Trigeminale Autonome Cephalalgier (TACs)

Henvisninger

May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, Carvalho V, Romoli M, Aleksovska K, Pozo-Rosich P, Jensen RH; European Academy of Neurology Task Force. European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. Eur J Neurol. 2023 Oct;30(10):2955-2979. doi: 10.1111/ene.15956.

Petersen AS, Lund N, Goadsby PJ, Belin AC, Wang SJ, Fronczek R, Burish M, Cho SJ, Peres MFP, Jensen RH. Recent advances in diagnosing, managing, and understanding the pathophysiology of cluster headache. Lancet Neurol. 2024 Jul;23(7):712-724. doi: 10.1016/S1474-4422(24)00143-1.

Diener HC, Tassorelli C, Dodick DW. Management of Trigeminal Autonomic Cephalalgias Including Chronic Cluster: A Review. JAMA Neurol. 2023;80(3):308–319. doi:10.1001/jamaneurol.2022.4804

Senest revideret den 25.02.25

Forfattere: Anja Sofie Petersen, Nunu Lund og Casper Emil Christensen

Referenter: Rigmor Jensen, Dagmar Beier og Lars Bendtsen

Godkender: Helge Kasch