CRPS Diagnostik

Diagnose i henhold til Budapest kriterierne for CRPS:

1: Konstante smerter som er ude af proportion i tid og omfang i forhold til et hvilket som helst traume eller anden skade

4: Der er ingen andre diagnoser der bedre kan forklare patientens symptomer og objektive fund. Smerten er associeret med mindst en af følgende:

1. Emotionel påvirkning forårsaget af smertetilstanden
2. Interfererer med dagligdagens aktiviteter og social deltagelse.

*Allodyni kan vurderes på mange måder, som alle baseres på smerte udløst af et ikke normalt smertefuldt stimulus. Stimuli, som anvendes ved den kliniske undersøgelse, kan omfatte let berøring, vibration, kulde, varme, vævs tryk eller led bevægelse. Allodyni udløst af vævstryk undersøges ved at trykke på patientens led eller væv indtil undersøgerens negl bliver hvid. Det er ikke usædvanligt, at en patient rapporterer nedsat følesans i samme kropsområde, hvor der ses tydelig allodyni. For yderligere specificering af undersøgelser henvises til Consensus artiklen Goebel A et al. 2021.

Ved CRPS skal smerten være kontinuerlig og ude af proportion til udløsende årsag og da CRPS er en eksklusionsdiagnose, er det vigtigt at overveje differentialdiagnoser. Man kan desuden følge progression eller remission af CRPS over tid ved hjælp af CRPS Severity Score.

Inddeling af CRPS i forskellige subtyper:

1. CRPS type I uden nervelæsion
2. CRPS type II med læsion af store nerve fibre (diagnostiske tegn på CRPS skal involvere et større territorie end forsynet af den læderede nerve)
3. CRPS-NOS* (not otherwise specified): Møder delvist kriterierne for CRPS og ingen anden diagnose forklarer bedre de kliniske fund. Patienterne har aldrig dokumenteret opfyldt de nye IASP CRPS kriterier.
4. CRPS in partial remission: Patienter der tidligere dokumenteret har opfyldt kriterierne for CRPS, men som aktuelt har utilstrækkelige symptomer og fund til at opfylde de diagnostiske kriterier*.

Desuden skelnes mellem akut og kronisk CRPS (dette til trods for at CRPS i ICD-11 er angivet som en kronisk smertetilstand) . Akut CRPS er klassisk tilstede de første 6-12 måneder og er ofte karakteriseret ved tegn på perifer regional inflammation med varme, rødme, hævelse og knogleafkalkning, som ofte vil forsvinde i den kroniske fase. Der kan dog være stor variation i de symptomer som CRPS patienter oplever og nogle patienter kan fra starten have en kold, blålig og svedende ekstremitet, frem for regionale inflammatoriske tegn. Grundet variation i symptomer og kliniske fund over tid anbefales, jævnfør Valencia kriterierne, at alle patienter systematisk spørges ind til alle de symptomer, der er anført i kriterierne ved hver formel diagnostisk evaluering, også selv om de ikke tidligere har rapporteret visse symptomer.

Spredning af CRPS

Spontan spredning af CRPS fra den primære ekstremitet til ipsilaterale eller kontralaterale ekstremitet forekommer i 12-13 % af tilfældene. Derimod er det meget sjældent, at CRPS spreder sig diagonalt (fra arm til ben eller ben til arm på modsatte side), og i disse tilfælde skal man overveje anden diagnose. Sværhedsgraden af CRPS (smerter og øvrige symptomer) i den sekundære ekstremitet er ofte af samme grad som i den primære ekstremitet. De diagnostiske kriterier for CRPS skal ligeledes være opfyldt for den sekundære ekstremitet for at der er tale om spredning. Det er ikke usædvanligt at der kan tilkomme smerter alene i andre ekstremiteter end CRPS ekstremiteten, men dette anses ikke for regelret spredning, men kan dog være invaliderende for patienten.

Spredning til sekundær ekstremitet er hyppigst observeret 1-2 år fra debut af CRPS i primær ekstremitet, mens der hos nogle patienter er gået endnu flere år fra debut til spredning.

Hvis et nyt traume er udløsende årsag til CRPS udvikling i sekundær ekstremitet, skal dette betragtes som ny akut CRPS tilstand. Både spontan spredning og traumatisk udløst CRPS i sekundær ekstremitet skal behandles som akut CRPS.

Supplerende udredning og red flags

Ved mistanke om akut CRPS kan suppleres med 3-faset knogle skintigrafi, som har højest specificitet og sensitivitet indenfor 6 måneder fra debut. Forskel i hudtemperatur på 1-2 grader celsius er desuden patologisk. Det er vigtigt at huske, at alle læsioner i det centrale og perifere nervesystem kan give anledning til autonome forstyrrelser i det innerverede område. Autonome symptomer, som kan forklares ved en sådan central eller perifer læsion, diagnosticeres ikke som CRPS men enten som centrale eller perifere neuropatiske smerter med autonome associerede fænomener. Distribution af allodyni/hyperalgesi/nedsat sensibilitet ved CRPS kan således ikke forklares ved en central eller perifer læsion. CRPS involverer ofte distale del af en ekstremitet eller der er en distal-proksimal gradient med overvægt mod distal involvering. Ved CRPS type II (med perifer nerveskade) svarer området for smerte ikke til en enkelt nerves innervationsområde.

Ved ”red flags” såsom

• Spontant opstået CRPS
• CRPS som spreder sig fra ben til modsatte arm eller omvendt
• CRPS som opstår i flere ekstremiteter samtidigt
• Ved meget aggressiv spredning skal man være ekstra opmærksom på, om der foreligger differentialdiagnoser, hvorfor der bør gennemføres langt større udredning end ved de mere oplagte tilstande når CRPS fx opstår i efterforløbet af en colles fraktur.

Afhængigt af fundene ved den kliniske undersøgelse som omfatter fuld neurologisk undersøgelse kan udvidet udredning beskrevet i Tabel 1 bl.a. komme på tale.

(se Tabel 1. side 6, Udvidet udredning for at udelukke differentialdiagnoser) https://nnbv.dk/wp-content/uploads/2025/03/2024.12.29-NBVCRPS-Revision.pdf

Senest revideret den 19.3.2025

Forfattere: Bo Biering-Sørensen og Astrid Juhl Terkelsen

Referenter: Sif Gylfasdottir og Tone Heinskou

Godkender: Helge Kasch

Der kan ikke gives en generel instruks for behandling af CRPS grundet sparsom evidens af høj kvalitet. Behandlingen er derfor ofte baseret på specialistvurdering og guidet af evidens for patienter med neuropatiske smerter. Dog er det generelt vedtaget at interdisciplinær behandling med tæt tværfagligt samarbejde og regelmæssig kommunikation mellem læge, psykolog, fysioterapeut/ergoterapeut, sygeplejerske samt råd og vejledning ved socialrådgiver er vigtig.

Se udvidet tværfaglig behandlingstilgang: https://nnbv.dk/wp-content/uploads/2025/03/2024.12.29-NBVCRPS-Revision.pdf

Der skal tages udgangspunkt i den enkelte patient og de patofysiologiske mekanismer man mener er involveret hos det enkelte individ. Der tages stilling til om der er tale om primært perifere forandringer (perifer inflammation og sensibilisering, påvirket mikrocirkulation og dermed iskæmi-betingede smerter, knogleresorption) eller centrale forandringer (central sensibilisering, neuroplastiske forandringer, dystoni, depression, påvirket søvn etc).

Der kan ved udvalgte patienter med akut CRPS (6-12 mdr) tilbydes medicinsk intervention med binyrebarkhormon for at mindske perifer regional inflammation. Bisfosfonat har i enkelte studier vist sig at være smertelindrende og kan muligvis øge mobiliteten i den afficerede ekstremitet. Se bilag 4 for smertebehandling. Alle patienter bør tilbydes fysioterapi/ergoterapi og kan have gavn af psykologisk behandling også selvom der ikke er tegn på angst eller depression. Sidstnævnte kan være med til at understøtte en hensigtsmæssig mestring af tilstanden (fx ift. inddragelse af den smertefulde ekstremitet i hverdagsaktiviteter, deltagelse i lystbetonede aktiviteter, der afleder) og kan være forebyggende ift. kronificering, nedsat ledbevægelighed og dystoni. Der kan også være behov for hjælp af socialrådgiver samt kontakt til kommunen (bilag 6). Desuden er symptomatisk smertestillende behandling også nødvendig. I behandlingsrefraktære tilfælde kan bagstrengsstimulator komme på tale. Se Flowchart 2.

Flowchart 2. Behandling ved akut og kronisk CRPS

Mål med al behandling af CRPS patienter:

• Reducere smerter
• Bevare og om muligt forbedre funktionen
• Hjælpe patienten til bedre at håndtere de psykologiske faktorer der kan følge med sygdommen
• Gøre patienten i stand til bedre at håndtere sygdommen i dagligdagen
• Give patienten højere livskvalitet

Fremme forståelsen for sygdommen og sikre at der bliver sat relevante mål for behandlingen, vha. patient undervisning/CRPS-skole

Farmakologisk behandling af akut og kronisk CRPS

Peroral prednisolon (Level 1 evidens)

Virkningsmekanisme:

Prednisolon dæmper inflammation og ødem. Der er ved akut CRPS ofte kliniske tegn på inflammation med rødme, varme, hævelse og smerter. Dette kan føre til perifer- og siden central sensibilisering. Prednisolon kan således være indiceret ved akut CRPS med tegn på inflammation.

Dosering:

Prednisolon 30 mg per dag. Udtrapning med 5 mg per uge. Ved svær inflammation kan der startes med 100 mg dagligt, nedtrapning 10 mg per dag til 30 mg hvorefter udtrapning følger ovenstående plan.

Kontraindikationer:

Infektiøse tilstande med mindre infektionen behandles samtidigt. Der kan ses depression, eufori, psykose, hallucinationer, mani og personlighedsforstyrrelse så ved visse samtidige psykiske tilstande kan behandlingen være kontraindiceret.

Interaktioner:

NSAID øger risiko for ulcus og blødning.

Væsentlige bivirkninger:

Steroid øger risikoen for osteoporose. Derfor suppleres med Unikalk med D-vitamin under behandlingen. Ved risikopatienter eller ved langvarig behandling henvises der til DEXA skanning ved opstart. Der er risiko for udvikling af diabetes mellitus under behandlingen. Ved eksisterende diabetes kan der være behov for øget antidiabetisk behandling og omhyggelig kontrol af patienten anbefales. Behandlingen må efter fem dages behandling ikke seponeres abrupt p.g.a. risiko for sekundær binyrebarkinsufficiens. Der kan ses ødemer, hjerteinsufficiens og hypertension. Desuden kan patienten udvikle mavesår hvorfor der suppleres med Pantoprazol. Nogle patienter kan under behandlingen udvikle insomni, og i så tilfælde kan tabl zopiclone 3.75-7,5 mg være indiceret. Men kun i behandlingsperioden, og bør seponeres i forbindelse med ophør af prednisolon

Bisfosfonat

Virkningsmekanisme:

Bisfosfonat hæmmer osteoklastaktiviteten. Dette antages at være smertelindrende ved CRPS. Aktiv knogleresorption kan detekteres med trefaset knogleskintigrafi.

Dosering (Expert opinion):

• Primær behandling med iv Zoledronsyre (Zometa) 4 mg evt. med gentagelse efter 3 mdr. Yderligere infusion afhængigt af klinisk effekt og med maks 6 infusioner og hyppigst hver 6 md efter nr 2 infusion.
• Sekundært kan peroral Alendronat forsøges med 70 mg dagligt i minimum 6 uger og evt fastholdt ved klinisk effekt.

Kontraindikationer/forholdsregler:

Nyreinsufficiens (GFR < 35 ml/min). Hypocalcæmi. D-vitamin mangel (P-25OHD < 50 nmol/l) skal korrigeres før behandlingsstart. Dårlig tandstatus, se nedenfor.

Væsentlige bivirkninger:

Led-, knogle- og muskelsmerter. Gastrointestinale klager inklusivt øsofagus irritation. Influenzalignende symptomer, temperatur forhøjelse.  Sjældent forekommer der osteonekrose og patienter med dårlig tandstatus tilrådes tandlægekontakt inden behandlingen iværksættes.

Peroral smertestillende behandling

Selvom der ikke er evidens for at bruge behandling af præparater for neuropatiske smerter til CRPS kan det overvejes at behandle patienterne på lige vis med patienter med neuropatiske smerter.

Se nNBV for neuropatiske smerter, der kan bruges som guide: (https://nnbv.dk/behandling-af-neuropatiske-smerter/) -Internationale anbefalinger for behandling af neuropatiske smerter.

Farmakologisk behandling af andre tilstande som følge af CRPS:

Iskæmi (bleg og kold ekstremitet):

Overvej calcium antagonist for at øge gennemblødning. Nifedipin 60 mg/dag.

Dystoni:

Baklofen peroralt samt antikolinerge midler (akineton, pargitan mite) kan forsøges. Rivotril i en kortere periode kan ligeledes forsøges. Intramuskulær Botulinum Toxin Type A injektionsbehandling er ofte det mest effektive middel til behandling af fokal dystoni men bør kun bruges hos kroniske CRPS patienter.

Søvnproblemer:

Kan forsøges behandlet med TCA til natten, hvis søvnproblemer skyldes neuropatiske smerter, der både medfører indsovningsbesvær samt gennemsovningsbesvær. Gabapentin til natten kan i nogle tilfælde ligeledes være gavnligt. Melatonin kan i nogle tilfælde medføre bedre søvnkvalitet.

Depression/angst:

I henhold til retningslinier for Dansk Psykiatrisk Selskab

Senest revideret den 19.3.2025

Forfattere: Bo Biering-Sørensen og Astrid Juhl Terkelsen

Referenter: Sif Gylfasdottir og Tone Heinskou

Godkender: Helge Kasch

Indledning:

Komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) (tidligere kaldt refleksdystrofi) er en kompleks smertetilstand, som kan udløses af små ubetydelige traumer og immobilisering, men som også kan forekomme i forbindelse med svære komplekse skader og gentagen kirurgi. CRPS er meget smertefuld og invaliderende og påvirker hovedsageligt distale dele af ekstremiteter. Incidensen er estimeret til 6-26/100.000.  Da tilstanden i den akutte fase kan remittere ved korrekt rehabilitering evt. i kombination med steroid, er det vigtigt at erkende og stille diagnosen tidligt, da det har en behandlingsmæssig konsekvens og tilstanden er potentielt invaliderende.

Mulige patofysiologiske mekanismer er lokal regional inflammation med bl.a. knogleafkalkning og hæmodynamiske forandringer i karrene, perifer og central sensibilisering og psykiske faktorer. De uafklarede patofysiologiske forhold giver en udfordring i behandlingen, som ofte må individualiseres og ikke altid kan iværksættes på baggrund af den højeste evidens men må planlægges på baggrund af en specialistvurdering af den enkelte patient.

Formålet med denne nationale behandlingsvejledning for CRPS er at specificere de kliniske og forskningsrelevante diagnostiske kriterier, at fremhæve udfordringer i forhold til mulige differentialdiagnoser, som udelukker CRPS, samt at foreslå et behandlingsregime, som kan bruges til patienter med CRPS. Desuden pointeres vigtige red flags, som skal give anledning til yderligere parakliniske undersøgelser.

Ifølge ICD-11 er CRPS en kronisk primær smerte (MG30.04).

Kroniske primære smerter er defineret som: Smerter lokaliseret til en eller flere anatomiske regioner og har stået på i mere end 3 måneder og er forbundet med betydelig belastning (angst, vrede/frustration eller depression) og/eller funktionsnedsættelse, og smerten kan ikke bedre forklares af en anden tilstand.

Forebyggelse af CRPS:

C-vitamin minimum 500 mg per dag i 50 dage fra traumet eller operationen har i nogle studier vist sig at kunne forebygge udvikling af CRPS.

Se iøvrigt: National behandlingsvejledning for Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)

https://nnbv.dk/wp-content/uploads/2025/03/2024.12.29-NBVCRPS-Revision.pdf

Senest revideret den 19.3.2025

Forfattere: Bo Biering-Sørensen og Astrid Juhl Terkelsen

Referenter: Sif Gylfasdottir og Tone Heinskou

Godkender: Helge Kasch

Neuropatiske smerter – definitioner, klinisk præsentation og organisering

For udvidet vejledning, se National behandlingsvejledning for neuropatiske smerter.

Definitioner

Ved klassifikation af smerter er det vigtigt at skelne imellem:

• Nociceptive/ inflammatoriske
• Neuropatiske (neurogene)
• Nociplastiske smerter
• Andre smerter

Når smerterne har varet mere end 3 måneder, taler man om kroniske smerter.

Neuropatiske smerter defineres som smerter, der er forårsaget af en skade eller sygdom, som afficerer det somatosensoriske nervesystem. Neuropatiske smerter kan skyldes beskadigelse af nervebanerne på ethvert sted fra terminalerne på de perifere nociceptorer til de kortikale neuroner i hjernen.

Neuropatiske smerter er karakteriseret ved tilstedeværelse af både negative symptomer og fund, dvs. tab af sensibilitet for én eller flere sansemodaliteter som følge af beskadigelse af det normale somatosensoriske system, og evt. positive symptomer og fund af allodyni (= smerter som følge af et ikke-smertefuldt stimulus) og hyperalgesi (= øget smertereaktion på et sædvanligt smertefuldt stimulus). Ved en række smertetilstande, f.eks. cancersmerter, kroniske lænderygsmerter, nakkesmerter og lignende, kan der være en kombination af de forskellige smertetyper. Behandling af smerter kan være forskellig afhængig af smertetype, hvorfor det er vigtigt at differentiere.

Inddeling af neuropatiske smerter

Denne behandlingsvejledning inddeler i centrale og perifere neuropatiske smerter.

Centrale neuropatiske smerter: Skader på rygmarv, hjernestamme, thalamus eller cortex som følge af f.eks.:

• Cerebral apopleksi
• Multipel sklerose
• Rygmarvsskade
• Infektiøse tilstande, der angriber centralnervesystemet

Perifere neuropatiske smerter: Skader på perifere nerver, plexus, dorsale ganglier, nerverødder som følge af f.eks.:

Neuropatiske smerter kan også inddeles ud fra ætiologien:

• Traume/ kirurgi
• Iskæmi/hæmoragi
• Inflammation
• Neurotoksicitet
• Neurodegeneration
• Paraneoplastisk syndrom
• Metabolisk syndrom
• Vitaminmangel
• Cancer

Tilbage til top

Den kliniske præsentation

Der er en relevant mistanke om beskadigelse af det somatosensoriske nervesystem, som er betinget af skade eller sygdom. Smerternes intensitet kan vurderes med en visuel analog skala (VAS) eller en numerisk rangskala (NRS) skala.

De neuropatiske smerters karakter kan være:

• brændende
• sviende
• skærende
• strammende
• stikkende
• jagende

Patientens smertebeskrivelse kan vurderes under anamnesen, evt. samtidig med at patienten undersøges. Der findes også smerteskemaer og smertetegninger, som kan anvendes ved den neurologiske undersøgelse.
Smerterne befinder sig i et område med nedsat/ændret sensibilitet for f.eks. berøring, stik, vibration, varme og kulde (hypæstesi og hypalgesi) og evt. samtidig øget sensibilitet (hypersensibilitet/ hyperæstesi, hyperalgesi og allodyni) i et område, der omfatter innervationsområdet for skaden på nervesystemet, men kan involvere tilstødende områder grundet konvergens.
Smerterne kan optræde spontant (spontane smerter) enten konstant eller intermitterende og ved forskellig stimulation (provokerede smerter), hvor fænomenerne hyperalgesi (øget smertereaktion ved smertefuldt stimulus) og allodyni (smerte ved ikke normalt-smertefuldt stimulus) ses. I mange tilfælde kan der findes både eftersensationer med fortsat ubehag/smerter i det stimulerede område (eller et andet meddelt område) i flere sekunder eller minutter efter stimulationen og summation ved fortsat stimuli.

Gradering af neuropatiske smerter: The Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) of the International Association for the Study of Pain (IASP) foreslog i august 2016 opdaterede rekommandationer for diagnostiske kriterier/gradering af neuropatiske smerter.

Figur 1 er en dansk oversættelse af disse rekommandationer med supplerende oplysninger

Den objektive undersøgelse kan i specialtilfælde suppleres med QST (kvantitativ sensibilitetsundersøgelse, specialistvurdering). Er tidsmæssigt ret omfattende, og her bestemmes f.eks. detektion og smertetærskler for temperatur, pinprick, tryk, vibration m.v., dvs. funktioner, der overvejende tjener til påvisning af somatosensorisk skade.

Relevante parakliniske tests for specialafdelinger:

• Elektromyografi (EMG)/ Elektroneurografi (ENG)/ Sensorisk evokerede potentialer (SEP)
• Billeddannende undersøgelser MR eller CT-scanning af neuroanatomisk relevant område
• Hudbiopsi: Måling af intraepidermal nervefiberdensitet (IENFD)
• Laser-evoked potential (LEP): Neurofysiologisk undersøgelse til vurdering af småfiberneuropati og spinothalamisk skade.
• Contact heat evoked potentials (CHEPs): Neurofysiologisk undersøgelse til vurdering af småfiberneuropati og spinothalamisk skade.

Ved mistanke om neuropati tages neuropati-blodprøver, herunder B-12 vitamin, Homocystein, Glukose, Hba1C, Sænkningsreaktion, Leukocytter, CRP, Hæmoglobin, Erytrocytvolumen, TSH, Folat, Magnesium, M-komponent, IgA, IgM

_______________________________________________________________________________________

Organisation af behandlingen af neuropatiske smerter

Praktiserende læger behandler i stort omfang især muskuloskeletale smerter og mange andre lettere og moderate smertetilstande. I tilfælde af neuropatiske smertetilstande hvor 1.linje behandlinger ikke har haft effekt, ved behandling hos den praktiserende læge, henvises der til smertespecialist, smerteklinik eller smertecenter.

Senest revideret den 20.03.2025

Forfattere: Bo Biering-Sørensen og Nanna Brix Finnerup

Referenter: Pernille Opstrup (DASAIM), Jette Højsted (DSF)

Godkender: Helge Kasch

Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler.

Baggrund
Spasticitet er resultat af læsion i CNS. En øvre motorneuronlæsion skal ramme tractus corticospinalis og ekstrapyramidale system for at give parese og spasticitet. Som følge af en øvre motorneuronlæsion ses en øget refleks aktivitet i muskelten og seneten. Især muskelten er vigtig ved udvikling af spasticitet og udviser to forskellige strækrefleks-aktiviteter. Hyperexcitabilitet af strækrefleksen ses som et resultat af at Alpha motor neuroner er hyperexcitable på rygmarvs niveau og skyldes en ubalance i de excitatoriske og inhibitoriske påvirkninger fra hjernen og rygmarven på denne refleks.

Alle sygdomme, der kan ramme de ekstrapyramidale baner, kan medføre spasticitet. De hyppigste er stroke, multipel sclerose, rygmarvsskade, traumatisk hjerneskade og cerebral parese.

Spasticitet et syndrom med multiple, komplekse fremtrædelsesformer (Se ”Klinisk vurdering af spasticitet”). Syndromets komponenter kan præsentere sig som fokal, regional, multifokal og generaliseret. Valg af behandling afhænger af præsentationen (Se nedenstående flowdiagram). Grundsygdommen kan i nogle tilfælde ligeledes være afgørende for behandlingsmulighederne, hvilket er tilfældet ved perorale behandlinger (Se ”Peroral behandling af spasticitet”). Behandlingen må med andre ord individualiseres efter såvel fænotypen for spasticiteten og den bagvedliggende sygdom. Indikationen for antispastisk behandling kræver en analyse af symptomer og funktion samt forventningsafstemte mål.

Muskeloveraktivitet kan udvikles tidligt efter en skade på CNS. Studier af apopleksipatienter har vist at 25% af apopleksipatienter allerede har muskeloveraktivitet (MAS 1 eller derover) 3 dage efter apopleksien, og at andelen af patienter med muskeloveraktivitet kan stige op til 46% inden for det første år fra skaden.

Hyppighed af spasticitet

Spasticitetsforværrende stimuli
Potentielle nociceptive udløsende faktorer kan forværre spasticitet og skal behandles før spasmolytisk behandling kommer i betragtning. Patienten kan være uvidende om disse fx på grund af hypæstesi.
Hyppige udløsende, forværrende faktorer:

• Liggesår
• Urinvejsinfektion eller blæresten
• Forstoppelse
• Hæmorider
• Frakturer
• Nedgroede tånegle

Supplerende udredningsmuligheder, der i særlige tilfælde kan være gavnlige mhp. valg af relevant behandling:

Diagnostisk nerveblokade
Selektiv motorisk nerveblokade med lidocain guidet ved UL og/eller stimulation med visualisering af H-refleks

• Effekt efter 5-10 minutter og varighed normalt et par timer.
• Gør det muligt at vurdere de potentielle fordele ved at udføre længerevarende indgreb som kemodenervering, neurolyse eller kirurgi.
• Tillader patienten at opleve de potentielle fordele ved reduceret muskulær overaktivitet, som vil give dem en bedre forståelse af, hvad de kan forvente fra mere endelige procedurer.
• Kan hjælpe klinikeren i at diagnosticere kontrakturer, der ikke vil reagere på kemodenervering, neurolyse eller neurotomi

Ganglaboratorium
Kan med fordel anvendes til patienter med gangfunktion, hos hvem der er tvivl om den optimale behandlingsstrategi, f.eks. patienter med spastisk paraplegi, hvor behandling med botulinum toxin ikke giver tilfredsstillende indfrielse af målene eller hvor der kommer uhensigtsmæssige bivirkninger.
En ganganalyse kan supplere den kliniske undersøgelse og vurdering, som den behandlende læge og terapeuterne udfører. Under en ganganalyse filmes patienten med mange kameraer, mens patienten går hen over nogle avancerede kraftmålere i gulvet. Patienten får påsat refleksive markører (reflekser) på udvalgte anatomiske punkter på benene. ​
Som udgangspunkt udføres der Dynamisk EMG ved ganganalysen, hvor der monteres elektroder på huden over forskellige muskler for at måle musklernes aktivitet. Da alle markører og elektroder kun bliver påsat med tape, er der intet fysisk ubehag forbundet med ganganalysen.

Behandling af spasticitet

Fysioterapi/ Ergoterapi
Er basisbehandling for alle patienter med muskeloveraktivitet og er et afgørende supplement til medicinsk behandling og kirurgi.

Bidrager til at begrænse muskelkontrakturer og reducerer muskeloveraktivitet i en kort periode.

Hjælper patienterne med at tilpasse sig ændringer, samt tillader et nyt rehabiliteringsprogram som følge af behandlingsmæssig reduktion i muskeloveraktiviteten ved fx botulinum toxin behandling.

Eksempler på terapeutiske behandlinger der alle har vist effekt

• Ergometer cykling
• Elektrisk stimulation
• Udstrækning (casting, ortoser, taping, manuel eller trænings induceret stræk)
• Constraint-induced movement therapy
• Task-specific motor training
• Motions programmer 

Indikation for medicinsk spasmolytisk behandling og/eller kirurgi
Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er problematisk i en grad så det påvirker patientens livskvalitet. Invaliderende spasticitet kan defineres som ”spasticitet som af den enkelte eller pårørende opfattes som en hindring for kropsfunktion, aktiviteter og/ eller deltagelse”.

Vær opmærksom på at muskeloveraktivitet kan udvikles tidligt efter en skade på CNS, hvorfor behandling potentielt skal igangsættes tidligt. Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er alle spastiske patienter der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og konsekvenser af spasticitet, som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

• Smerter
• Kramper og ubehag
• Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
• Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
• Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger (på grund af kontrakturer)
• Decubitus
• Besværet bevægelse som begrænser funktion
• Besværet påklædning
• Besværet hygiejne
• Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
• fl.

Flowdiagram ved valg af behandling

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfatter: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkender: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B

Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler.

Vedrørende baggrund, klinisk vurdering og behandlingsstrategi henvises til ”Behandling af spasticitet: Oversigt” og ”Klinisk vurdering af spasticitet”.

Indikation for peroral medicinsk spasmolytisk behandling
Spasticitet med mere anatomisk udbredt, generaliseret karakter.

Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er problematisk i en grad så det påvirker patientens livskvalitet.

Vær opmærksom på at muskeloveraktivitet kan udvikles tidligt efter en skade på CNS, hvorfor behandling potentielt skal igangsættes tidligt.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er alle spastiske patienter, der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og konsekvenser af spasticitet, som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

• Smerter
• Kramper og ubehag
• Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
• Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
• Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
• Decubitus
• Besværet bevægelse som begrænser funktion
• Besværet påklædning
• Besværet hygiejne
• Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
• m.fl.

Kontraindikationer og interaktioner
Se www.produktresume.dk og www.pro.medicin.dk for de specifikke præparater.

Væsentlige bivirkninger

1. Sedation (kan for de fleste præparater være limiterende for optrapning af dosis til effektivt niveau)
2. Forværring af parese, motorisk funktionstab
3. Forringelse af gangfunktionen (hvis patienten står og går på sin spasticitet)

Vedrørende øvrige præparatspecifikke bivirkninger henvises til nedenstående skema og www.produktresume.dk samt www.pro.medicin.dk

Behandlingsforløb
Før behandlingsstart
Målsætningen for behandlingen skal være afstemt med patienten:

• Ønskes effekten at dække hele døgnet eller f.eks. kun natten?
• Vil patientens funktionsniveau være truet ved reduktion af spasticiteten og evt. forværring af pareserne?
• Kan patienten følge et optrapningsskema?

Præparatvalg: se nedenstående tabeller

Behandlingsstart
Start med lav dosering, evt. kun dosering til natten og optitrer langsomt for at reducere risikoen for bivirkninger.
Fortsæt optrapning til målet er indfriet eller maksimalt tolereret dosis.
Ofte brugte behandlingsrækkefølge

• Baklofen → Sirdalud Retard →  Gabapentin →  Dantrolene
• Præparaterne kan kombineres herunder med andre behandlingsmodaliteter
• Gabapentin bør sættes ind tidligt ved samtidig neuropatiske smerter

Monitorering
Succesraten for antispastisk behandling afhænger af klinisk monitorering af effekten og guidning af patienten i den videre behandling. Klinisk opfølgning er afgørende.

Håndtering af bivirkninger
Instruer patienten i at gå et trin tilbage i optrapningsskemaet, hvis bivirkningerne bliver uacceptable i stedet for at stoppe behandlingen.

Seponering og præparatskifte 

• Ved uacceptable bivirkninger
• Hvis effekten ikke står mål med bivirkningerne
• Manglende effekt ved maximal tolereret dosis

Ved effekt af ét præparat, kan kombinationsbehandling afprøves (dog risiko for forværring af bivirkninger).

Graviditet
Eneste præparater der potentielt kan bruges ved graviditet er benzodiazapinerne

• Diazepam
• Clonazepam

Specielt vedrørende Cannabinoid baseret medicin
Cannabis ekstrakt i form af delta 9-tetrahydrocannabinol (THC) og cannabidiol (CBD), der fås somKapsler og olie (ren THC)

• Syntetisk cannabis i form af (ren THC)
• Sativex

Oromucosal spray (kombination af THC og CBD) godkendt i Danmark som tillægsbehandling af spasticitet ved multipel sklerose
Indikationer: Tillægsbehandling af spasticitet ved multipel sklerose. Symptomlindring hos patienter med moderat til svær spasticitet på grund af multipel sklerose, som ikke har responderet tilstrækkeligt på anden antispastisk medicin, og som viser klinisk signifikant forbedring i spasticitetsrelaterede symptomer under en initial afprøvning af behandlingen (1 måned). 

OBS! Enkelttilskuds ansøgning

I nogle tilfælde af svær spasticitet hos patienter med anden grundmorbus, hvor al anden antispastisk medicin er forsøgt, og der er lavet afprøvning af behandlingen (1 måned), kan der ligeledes søges tilskud.

Forsøgsordning i forhold til Cannabinoider

Cannabis-baseret medicin

• Lægemidler fremstillet af cannabinoider
• Er IKKE omfattet af den 4-årig forsøgsordning

Medicinsk cannabis

• Tørrede plantedele eller planteekstrakter
• Ingen steder i verden godkendt som et lægemiddel
• Omfattet af den 4-årige forsøgsordning

Jf. Lægemiddelstyrelsens indikationer bør konventionel behandling være afprøvet først.

Præparatoversigt

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfatter: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkender: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B

Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler.

Ufrivillig muskeloveraktivitet eller spasticitet er en øgning i muskeltonus forårsaget af en skade på det centrale nervesystem, der medfører en øvre motorneuronlæsion som følge af en cerebral (f.eks. cerebral parese, traumantisk hjerneskade, apopleksi) eller rygmarv (f.eks. rygmarvsskade, multipel sklerose) ætiologi.

Klinisk præsentation
Muskeloveraktiviteten kan objektivt præsentere sig klinisk jf. skema:

*Lance’s definition: Hastighedsafhængig tonus øgning af den toniske muskelstrækrefleks ved passivt stræk af muskulaturen.

Udbredning af muskeloveraktiviteten:

Symptomer og klager

• Smerter
• Kramper og ubehag
• Søvnbesvær
• Spasticitetsbetinget vandladnings- og afføringsproblemer
• Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
• Decubitus
• Besværet bevægelse som begrænser funktion
• Besværet påklædning
• Besværet hygiejne
• Fodklonus besværliggørende stand- og gangfunktion
• fl.

Fortolkning af symptomer, klager og kliniske fund
Muskeloveraktiviteten kan med fordel analyseres og prioriteres indenfor rammen af ICF (International Classification of Functioning, Disability and health):

1. Symptomer og kropsfunktioner: Smerter, stivhed, spasmer, låsning af led
2. Aktivitet: mobilitet, ADL funktioner (at vaske sig, at få tøj på, spise, toiletbesøg m.m.)
3. Social deltagelse: Færden, arbejde, parforhold, børn, sociale aktiviteter

Disse faktorer har samlet konsekvenser for patientens livskvalitet.
Analysen skal afdække hvilke af spasticitetens manifestationer, der begrænser patienten på de ovennævnte 3 dimensioner. Dette kan samtidig gøre det nemmere at sætte relevante mål for behandlingen.
Patienten vil oftest selv kunne oplyse, hvad der er de væsentligste gener af muskeloveraktiviteten.
Vær særlig opmærksom på at spasticiteten kan have positive konsekvenser for funktionen, som kan opveje generne, f.eks. at extensor-spasticitet i benene muliggør støtte- og forflytningsevne, som visse patienter foretrækker at fastholde frem for lindring af subjektive symptomer.

Diagnostik og effektmål
Forslag til objektive mål, paraklinik og kliniske skalaer, der kan tages i brug:
Objektivt og paraklinisk

• Led mål: Passiv bevægelighed af led (Passiv range of motion – PROM)
• Led mål: Aktiv bevægelighed af led (Active range of motion – AROM)
• Tonus mål/spasticitets mål: Modified Ashworth Scale (MAS), Tardieu Scale
• Spasmemåler (accelerometer)
• Ganganalyse (evt. dynamisk EMG via ganglaboratorium)
• Diagnostisk motorisk nerveblokade

Mål for behandlingen

• Functional Indepence Measure (FIM),
• Goal Attainment Scaling (GAS) – Mål kan dog ligeledes findes under ”Symptomer og kropsfunktioner” som f.eks. smertereduktion
• Gangdistance og ganghastighed (f.eks. 10m gangtest) – Kan fungere som et GAS mål
• Canadian Occupational Performance Measure (COPM)
• QoL-instrumenter (f.eks. SF-36, WHO-QoL Bref)

Sørg for at målene er ”SMART” SMART – Specific, Measurable, Attainable, Relevant, Timely

Mhp. at vurdere effekten af behandlingen i forhold til om patienten når de ønskede behandlingsmål, kan man med fordel benytte sig af en behandlingsdagbog.
Eksempel på en behandlingsdagbog ved spasticitetsbehandling med botulinum toxin kan findes på

https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/neuro/hjerne-og-nervesygdomme/spasticitetsklinikken/for-fagfolk/Sider/behandlingsdagboeger-treatment-diary.aspx

Eksempel på en behandlingsdagbog ved spasticitetsbehandling med botulinum toxin kan findes på dette link.

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfatter: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkender: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B

Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler. Vedrørende baggrund, klinisk vurdering og behandlingsstrategi henvises til ”Behandling af spasticitet: Oversigt” og ”Klinisk vurdering af spasticitet”.

Indikation
Fokal spasticitet, hvor muskeloveraktiviteten er anatomisk mere afgrænset.
Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er problematisk i en grad så det påvirker patientens livskvalitet.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er alle spastiske patienter der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og konsekvenser af spasticitet, som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

• Smerter
• Kramper og ubehag
• Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
• Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
• Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
• Decubitus
• Besværet bevægelse som begrænser funktion
• Besværet påklædning
• Besværet hygiejne
• Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
• m.fl.

Neurolyse med Phenol og alkohol

• Behov for behandling af større muskelgrupper med længerevarende effekt
• Valg af nerver med motorisk dominans og lav sensorisk aktivitet

Neurotomi
Komplet neurotomi:

• Ikke-funktionel ekstremitet med alvorlig spasticitet, mhp. at lette hygiejne og pleje. Skaber en slap parese af de involverede muskler.

Selektiv neurotomi

• Ønsker at reducere spasticitet permanent. Resektion af motoriske fibre som normalt omfatter 1/2 – 2/3 af nervefascikler.

Kontraindikationer

• Fremtrædende abnorme bevægelser herunder dystoni (ikke-spastisk dystoni)
• Fikseret kontrakturer

Væsentlige bivirkninger

• Neurolyse med Phenol og alkohol: Omfatter smerter under injektion, der kan forekomme kronisk dysæstesi og kroniske smerter, og episoder af lokale eller regionale vaskulære komplikationer grundet kar toxicitet.
• Selektiv neurotomi: Kan reducere styrken af musklen i samme forhold som spasticiteten. Ses dog ofte at noget af styrken kan komme tilbage uden at spasticiteten kommer tilbage.

Behandlingsforløb

Forholdsregler før behandlingsstart
Målsætningen for behandlingen skal være afstemt med patienten.
Vurdér om patientens funktionsniveau kan være truet ved reduktion af spasticiteten og evt. forværring af pareserne? Før behandling med neurolyse eller neurotomi bør der udføres:

Diagnostisk motorisk nerveblokade, der

• Gør det muligt at vurdere de potentielle fordele ved neurolyse eller neurotomi.
• Tillader patienten at opleve de potentielle fordele ved reduceret muskulæroveraktivitet, som vil give dem en bedre forståelse af, hvad de kan forvente fra mere endelige procedurer.
• Kan hjælpe til at diagnosticere kontrakturer der ikke vil reagere på neurolyse eller neurotomi.

Diagnostisk motorisk nerveblokade (DNB)

• Gør det muligt at vurdere de potentielle fordele ved neurolyse eller neurotomi.
• Tillader patienten at opleve de potentielle fordele ved reduceret muskeloveraktivitet, som vil give dem en bedre forståelse af, hvad de kan forvente fra mere endelige procedurer.
• Kan hjælpe til at diagnosticere kontrakturer der ikke vil reagere på neurolyse eller neurotomi.

Behandlingsstart

Neurolyse:
Der anvendes Phenol i koncentrationer på mellem 5% og 7%; Alkohol i koncentrationer på mellem 45% og 100%

• Virker indenfor en time efter injektionen
• Ofte behov for rebehandling hver 6. til 12. måned.

Hyppigste nerver der behandles

• N. obturatorius
• N. ischiadicus’ muskulære grene til hasemuskler
• N. musculocutaneus
• N. femoralis
• M. tibials

Guidning-teknikker i form af ultralyd eller elektrisk stimulation er påkrævet

Neurotomi:
Procedure bør foretages af neurokirurg med ekspertise indenfor perifere nerver.
Der bør foretages selektiv motorisk neurotomi.

Monitorering
Succesraten for antispastisk behandling afhænger af evaluering af effekten i forhold til målsætningen og guidning af patienten i den videre behandling.

Håndtering af bivirkninger
Bivirkningerne kan være reversible ved neurolyse behandling, mens de er irreversible ved neurotomi.

Graviditet
Bør som udgangspunkt ikke udføres hos gravide.

Single dorsal / Posterior Rhizotomy (SDR)

• Selektiv afbrydelse af dorsale sensoriske rødder ved cauda equina. Mindsker spasticitet ved at reducere mængden af input til spinale interneuroner og dermed mindske den excitatoriske output til alpha motor neuroner
• Resektion af 1/3 til 2/3 af de dorsale nerverødder fra L1-S1
  Unilateral partiel resektion af S2 ved spastisk blære

Indikationer: Patienter med spastisk paraparese eller tetraparese med tilstrækkelig muskelstyrke

Kontraindikationer

• Svært mental handikappet
• Svær skoliose
• Alder under 2 år
• Abnorme ufrivillige bevægelser (dyskinesi, dystonia) som kan forværres efter rhizotomy.

SDR er eneste kirurgiske intervention for spastisk CP som har “class 1 evidence” for permanent reduktion af spasticitet.
Sammenlignet med voksne har børn en større chance for at få gavn af behandlingen med reduktion af spasticitet grundet plasticiteten af deres fortsat udviklende nervesystem.

Ortopædkirurgi
Kan spille en vigtig rolle i behandlingen af kronisk muskel overaktivitet, men er ikke første linje behandling. Man kan bl.a. ved seneforlængelse mindske muskelstrækrefleksens input til alfa motorneuronerne og dermed mindske aktiviteten af refleksbuen der kan vedholde en problematisk klonus.
På grund af dets potentielle bivirkninger og varige effekter, skal kirurgiske teknikker nøje tilpasses forskellige mål: Hygiejne, komme op at stå, forflytninger, brug af hjælpemidler (fx sko, ortoser, stokke, kørestol). ¹
Typer af kirurgisk behandling, af konsekvenserne til muskeloveraktiviteten:

• Sene flytninger (eks. tibialis anterior)
• Sene forlængelser
• Tenotomy kan overvejes i tilfælde af muskel kontraktur uden aktive funktionelle mål
• Osteotomier kan undertiden korrigere hofte forskydninger og fod deformiteter
• Arthrodese kan være den eneste løsning for at stabilisere leddene, i tilfælde af svær parese forbundet med stærk muskle overaktivitet og hypæstesi

1. How to clinically assess and treat muscle overactivity in spastic paresis

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfattere: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmusen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkendt af: Finn Sellebjerg, redaktionsgruppe B

Definition af spasticitet
Forstyrret sensorimotorisk kontrol som følge af en øvre motorneuronlæsion visende sig ved intermitterende eller vedvarende spontan/ufrivillig aktivering af muskler.

Vedrørende baggrund, klinisk vurdering og behandlingsstrategi henvises til Behandling af spasticitet: Oversigt og Klinisk vurdering af spasticitet

Indikation
Fokal, segmental og multi-fokal spasticitet, hvor muskeloveraktiviteten er anatomisk afgrænset.

Behandling kan overvejes når muskeloveraktiviteten er problematisk/ invaliderende i en grad så det påvirker patientens livskvalitet, hvilket vil være så snart at muskeloveraktiviteten bliver tydelig og generende for patienten, resulterende i funktionsnedsættelse både aktivt og passivt, og en hindring for kropsfunktion, aktiviteter og/ eller deltagelse.

Vær opmærksom på at muskeloveraktivitet kan udvikles tidligt efter en skade på CNS, hvorfor behandling potentielt skal igangsættes tidligt. Studier har vist gavnlig effekt af botulinum toxin behandling ved muskeloveraktivitet ved tidlig opstart (1-12 uger efter debut af apopleksi).

Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er alle spastiske patienter der nødvendigvis kræver behandling for deres muskeloveraktivitet.
Symptomer og konsekvenser af spasticitet, som kan give indikation for behandling af muskel overaktiviteten:

• Smerter
• Kramper og ubehag
• Søvnbesvær som følge af spasmer og kramper
• Vandladnings- og afføringsproblemer (forårsaget af spasticitet i bækkenbunden)
• Uhensigtsmæssige sidde- og liggestillinger
• Decubitus
• Besværet bevægelse som begrænser funktion
• Besværet påklædning
• Besværet hygiejne
• Fodklonus der besværliggør stand og gangfunktion
• m. fl.

Er første linje behandling til fokal, segmental og multi-fokal muskeloveraktivitet. Bør altid kombineres med fysio- og eller ergo-terapi og kan ligeledes kombineres med alle andre behandlinger for muskeloveraktivitet.

Præparater

• Botox® (Onabotulinumtoxin A)
• Dysport® (Abobotulinumtoxin A)
• Xeomin® (Incobotulinumtoxin A)
• Neurobloc® (Rimabotulinumtoxin B)

Kontraindikationer

• Infektion på injektionsstedet
• Generaliserede forstyrrelser i muskelaktivitet (fx myasteni, Lambert-Eaton syndrom) – Kan dog være sjældne undtagelser, hvor behandling kan være indiceret under nøje monitorering
• Overfølsomhed over for indholdsstofferne
• For yderligere information se produktresume.dk og www.pro.medicin.dk

Væsentlige bivirkninger
Generelt er behandlingen veltolereret

• Langt de fleste bivirkninger er reversible
• Generelt kan der forekomme smerter og ubehag på indstiksstedet samt i sjældne tilfælde feber og influenzalignende symptomer i få dage efter injektionerne
• I meget sjældne tilfælde udtalt muskelsvaghed, dysfagi og aspirationspneumoni pga. spredning af toxin
• I øvrigt varierer bivirkningerne i forhold til anvendelsesområdet samt brug af guideningsteknik
• For yderligere information se www.produktresume.dk

Behandlingsforløb
Før behandlingsstart

• Målsætningen for behandlingen skal være afstemt med patienten
• Brug evt. et instrument for standardisering af proceduren
• SMART mål og Goal Attainment Scaling (GAS)
• Vurder om patientens funktionsniveau kan være truet ved reduktion af spasticiteten og evt. forværring af pareserne?
• Koordiner behandlingen så den foregår samme dag, i tilfælde af at patienten både behandles med botulinum toxin i blæren mod overaktiv blære samtidig med i ekstremiteterne.

Behandlingsstart
Doserne af toxin, der skal administreres, er forskellige for de forskellige type A præparater.

• Botox og Xeomin er dosisækvivalente
• Botox/Xeomin svare til Dysport: 1: 2-4
• Valg af muskler og opstartsdoser afhænger af patientens problem med muskeloveraktiviteten samt behandlingsmål.
• Med henblik på at ramme de ønskede/korrekte muskler bør injektionsbehandlingerne foretages UL og/eller stimulations/EMG vejledt.
• Forslag til opstartsdoser kan bl.a. findes i ”Pictorial Atlas of Botulinum toxin Injection” af Wolfgang Jost for voksne. For børn i Botulinumtoxin bei spastischen Bewegungsstörungen af Ulf Hurstedt.
• Virkning indsætter i løbet af få dage, typisk efter 4-10 dage
• Maksimal effekt kan forventes efter ca. 1måned
• Varighed af effekt ca. 3 måneder, men er individuel. Behandlingen skal derfor kunne følges op ca. hver 3 måned

Med hensyn til håndtering og tilberedning af injektionsvæske henvises til www.produktresume.dk

Monitorering
Succesraten for antispastisk behandling afhænger af evaluering af effekten i forhold til målsætningen og guidening af patienten i den videre behandling.

• Brug evt. en behandlingsdagbog  til optimal evaluering af behandlingseffekt i forhold til målene. Vil desuden fremme patientens involvering i egen behandling samt potentielt øge samarbejdet med kommunale terapeuter.

Håndtering af bivirkninger

• Generelt er alle bivirkninger reversible, når effekten af botulinum toxinet ophører.
• Der findes ingen antidot.

Seponering og præparatskifte

• Ved uacceptable bivirkninger
• Effekten ikke står mål med bivirkningerne
• Manglende effekt ved høje doseringer
  • Overvej om det skyldes kontrakturer
  • Overvej om det er forkert muskel i forhold til opnåelse af mål
  • Overvej om det skyldes antistoffer mod botulinum toxinet
    • www.produktresume.dk gælder det for alle præparater til spasticitets behandling, at der anbefales behandlingsintervaller på 12 uger eller derover for at mindske risikoen for udvikling af antistoffer
  • Mulighed for at sende analyse for antistoffer til laboratorium i Tyskland (LINK Toxogen)
    • Frontalis test
  • I tilfælde af antistoffer mod type A kan forsøges skift til type B og omvendt
  • Ved effekt, men utilstrækkelig effekt af ét præparat, kan man potentielt prøve at skifte botulinum toxin præparat

Graviditet
Bør ikke anvendes grundet utilstrækkelige data. Foreløbige data indikerer, at prævalensen af føtale defekter hos udsatte mødre før og under graviditeten er sammenligelige med baggrundsbefolkningen.

Senest revideret: 7. februar 2022
Forfattere: Bo Biering Sørensen, Peter Vestergaard Rasmussen
Referenter: Karen Schreiber, Henrik Boye Jensen
Godkendt af: Finn Sellebjerg, Redaktionsgruppe B

Neuropatiske smerter – Farmakologisk behandling

Behandling

Effekten af systemiske lægemiddelbehandlinger er generelt ikke afhængig af ætiologien af den underliggende sygdom.

Undtagelse: trigeminusneuralgi behandles efter andre behandlingsregimer og er ikke taget med i denne vejledning (http://neuro.dk/wordpress/nnbv/trigeminusneuralgi/).

Behandling af årsag til neuropatiske smerter

Er der en strukturel årsag til patientens neuropatiske smerter, der kan behandles, bør behandlingen have fokus på dette evt. sideløbende med den farmakologiske behandling. Eksempler på dette kan være rodpåvirkning eller anden lokal trykpåvirkning, hvor en kirurgisk intervention er indiceret og muligt helbredende. Ved tumor indvækst eller metastasering til CNS/PNS kan lokal behandling med f.eks. bestråling eller kemoterapi og steroider komme på tale.

Farmakologisk behandling

Ved valg af behandling bør man som udgangspunkt vurdere, om det er centrale eller perifere neuropatiske smerter patienten har, om der er andre komorbiditeter, der bør behandles samtidig, f.eks. depression, eventuelle interaktioner med præparater, som patienten får i forvejen, hvilket præparat man forventer bedst effekt og færrest bivirkninger af, samtidig med at der tages hensyn til, hvad patienten kan få bevilget enkelttilskud til af Lægemiddelstyrelsen. Sidstnævnte især i betragtning af, at patienter med neuropatiske smerter ofte skal være i langvarig behandling.

Lægemiddelstyrelsens regler for tilskud (pr. 04.04.2023)

Generelt tilskud

• Amitriptylin/ Nortriptylin
• Duloxetin
• Venlafaxin
• Gabapentin
• Pregabalin

http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/tilskud/generelle-tilskud/tilskudsberettigede-laegemidler

Der skal søges om enkelttilskud ved behandling med Imipramin til neuropatiske smerter

Der skal søges enkelttilskud ved behandling med Medicinsk plaster med indhold af lægemiddelstoffet lidokain samt capsaicin

https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/tilskud/individuelle-tilskud/enkelttilskud/vejledende-kriterier/

Internationale rekommandationer for behandling af neuropatiske smerter

The Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) of the International Association for the Study of Pain (IASP) kom med rekommandationer i januar 2015.

I forhold til evidensen for behandling med de forskellige præparater kan nedenstående internationale rekommandationer for behandling af neuropatiske smerter følges. Her er også angivet, hvilke præparater der kan forsøges, i tilfælde af at førstevalgspræparaterne ikke er tilstrækkelige eller giver for mange bivirkninger. Disse er anført som andet- eller tredjevalgsbehandling. Desuden er det anført, hvilke præparater der er inkonklusive rekommandationer for.

Grundet studier der er publiceret efter at den internationale rekommendation udkom, er der under enkelte præparater angivet hvordan disse kan håndteres jf. nyere evidens.

Andet- og tredjevalgs behandlinger samt kombinationer af de forskellige præparater og brugen af præparater, der er inkonklusive rekommandationer for, anses som en specialistopgave og bør varetages af speciallæger med speciel kompetence indenfor smertebehandling, og gerne af smerteklinikker (helst tværfaglige smertecentre)

Nedenfor fremgår NeuPSIG’s rekommandationer (trigeminusneuralgi er ikke indbefattet).

Vær opmærksom på, at

• præparaterne bør doseres op til maks. dosis jf. nedenfor anførte doser, eller til der fremkommer uacceptable bivirkninger i forhold til effekt, før der skiftes til et andet præparat.
• forslag til behandlingsalgoritme for perorale behandlinger af neuropatiske smerter startdoser og hastighed for optitrering af de enkelte præparater findes sidst i instruksen.

Farmakologisk smertebehandling ved neuropatiske smerter
(non-pædiatrisk population)

& TCA: Ved alder over 65 år maks. 75 mg/dag grundet betydelige sedative, kardielle og antikolinerge bivirkninger og faldrisiko.
NB: HUSK altid EKG forud for start af TCA og venlafaxin, da lægemidlerne er kontraindicerede ved forlænget QT-interval, pga. risiko for udvikling af arytmier.

# Lidocainplaster 5 %:  Grundet den fordelagtige bivirkningsprofil og nyere studier, kan lidocainplaster 5% være førstevalg hos patienter med afgrænset område med perifere smerter, og hvor præparater uden CNS bivirkninger er at foretrække, f.eks. ved høj alder, polyfarmaci, specielle erhverv.

Ω Capsaicin 8 % plaster: Er andetvalgspræparat og kan i særlige tilfælde forsøges uden behandlingsforsøg med perorale førstelinie behandlinger ved manglende effekt af lidocainplaster hos patienter med afgrænset område med perifere neuropatiske smerter og hvor præparater uden CNS bivirkninger er at foretrække, f.eks. ved høj alder, polyfarmaci og specielle erhverv.

¤ Botulinum toxin A (subkutant) Grundet ofte positiv effekt samt fordelagtig bivirkningsprofil, kan Botulinum toxin A forsøges uden behandlingsforsøg med perorale førstelinje behandlinger ved manglende effekt af lidokainplaster, hos patienter med afgrænset område med perifere neuropatiske smerter og hvor præparater uden CNS bivirkninger er at foretrække. Tilgængelige lægemidler: Styrke 100 U Botox® = 100 U Xeomin ® = 200-300 U Dysport®. Botulinum toxin B er ikke tilstrækkeligt undersøgt ved smertebehandling.

§ Tramadol og stærke opioider: Ved langvarig brug er der risiko for misbrug og afhængighed og særligt ved høje doser for kognitive bivirkninger og endokrine og immunologiske bivirkninger. Opioider, inkl. tramadol, frarådes generelt til alle kroniske non-maligne smerter https://www.iasp-pain.org/advocacy/iasp-statements/opioids-for-pain-management/. Tramadol kan bruges i sjældne tilfælde som escape medicin.

Cannabinoidbehandling af neuropatiske smerter:

Cannabinoid-baseret medicin findes som cannabisekstrakt i form af delta 9-tetrahydrocannabinol (THC) og cannabidiol (CBD), som fås som oromucosal spray i Sativex® (kombination af THC og CBD) eller som kapsler og olie i Marinol, Syndros® og dronabinol (magistrelt fremstillet) (ren THC). Sativex® er det eneste lægemiddel, der er godkendt i Danmark. Det er godkendt som tillægsbehandling af spasticitet ved multipel sklerose (MS) og må kun udskrives af neurologer. Cannabinoid-baseret medicin fås ligeledes som syntetisk cannabis i form af nabilone (Cesamet®) (ren THC). Hverken Marinol®, Syndros® eller Cesamet® er godkendt i Danmark, og derfor skal der søges om udleveringstilladelse. Dronabinol kapsler og olie kan ordineres magistrelt og kræver således ikke ansøgning om udleveringstilladelse.

Studier, der alle har meget kortvarig observationstid (timer/dage), har vist effekt af inhaleret eller røget cannabis på neuropatiske smerter. Der er ikke evidens for langtidseffekt af cannabinoider på neuropatiske smerter og de fleste studier viser at der ikke er effekt af CBD, THC eller kombinationen på neuropatiske smerter. Da langtidsbivirkninger og risici er usikre, bør cannabinoid baseret medicin således kun tilbydes selekterede patienter med behandlingsrefraktære kroniske non-maligne, neuropatiske smerter ved speciallæger med speciel kompetence indenfor smertebehandling og med særlig opmærksomhed på akutte og langtidsbivirkninger. Ved cancer relaterede neuropatiske smerter foreligger opgaven hos palliativ smertespecialist.

Lavdosis naltrexon til brug ved neuropatiske smerter:

Der er ingen evidens for effekt af lavdosis naltrexon til brug ved neuropatiske smerter.

Behandlingstabel for perorale behandlinger af neuropatiske smerter

(Se komplet liste over kontraindikationer, interaktioner og forsigtighedsregler for de enkelte lægemidler på www.produktresume.dk)

1) Ifølge DCS & DPS vejledning 2011. Nr. 1

Mulig behandlingsrækkefølge for førstevalgspræparater

• TCA (Amitriptylin) kan være et godt førstevalg ved søvnproblemer som følge af smerter
• SNRI kan overvejes tidligt ved samtidig depression
• Pregabalin kan overvejes tidligt ved samtidig generaliseret angst
• Gabapentin kan overvejes tidligt ved samtidig spasticitet
• Hvis TCA har været forsøgt i fuld dosis uden effekt er det teoretisk mindre sandsynligt, at SNRI vil have effekt. Tilsvarende er gældende for gabapentin i fuld dosis uden effekt, i forhold til forventet effekt af pregabalin.

Generelt doseres indtil opnåelse af meningsfuld effekt eller tilkomst af uacceptable bivirkninger. Generelt bør optrapning foregå langsomt for at mindske risikoen for bivirkninger.

(Se fuld liste over alle bivirkninger for de enkelte lægemidler på www.produktresume.dk)

Neuropatiske smerter – non-farmakologisk behandling

Smertefysio- og ergoterapi : Terapeutisk træning kan være en vigtig del af behandlingen i tilfælde af at de neuropatiske smerter medfører en funktionsbegrænsning.

TENS – transkutan elektrisk neurostimulation kan have effekt ved nogle akutte og kroniske smertetilstande. Effekten på neuropatiske smerter er uklar men enkelte single-blinded studier antyder der kan være effekt på neuropatiske smerter og TENS kan derfor overvejes som et supplement til øvrig behandling.

Smertepsykologisk intervention. Selvom evidensen er sparsom for effekt af f.eks. kognitiv adfærdsterapi (cognitive behavioral treatment – CBT) på neuropatiske smerter, er det en behandling, som patienterne ofte sætter pris på, da de får nye redskaber og strategier til at håndtere deres smerter, depression, angst og søvnforstyrrelser.

Kirurgisk behandling med implantation af neurostimulator (rygmarvsstimulation/ spinal cord stimulation) kan overvejes til patienter med neuropatiske smerter, som ikke har responderet tilstrækkeligt på farmakologisk eller non-farmakologisk behandling, og anvendes alene eller i kombination med farmakologisk behandling. Der er begrænset evidens for effekt.

Der er ikke evidens for kryobehandling ved neuropatiske smerter.

Det er vigtigt, at den kirurgiske behandling af patienter med kroniske neuropatiske smerter betragtes som en integreret del behandlingen.

Senest revideret d. 04.04.2023
Forfattere: Bo Biering-Sørensen, Nanna Brix Finnerup og Helge Kasch
Referent: Lars Bendtsen
Godkender: Lars Bendtsen, redaktionsgruppe F

Referencer

1. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kosek E, Lavandʼhomme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JW, Wang SJ. A classification of chronic pain for ICD-11. 2015 Jun;156(6):1003-7
2. Nanna B. Finnerup, Simon Haroutounian, Peter Kamerman, Ralf Baron, David L.H. Bennett, Didier Bouhassira, Giorgio Cruccu, Roy Freeman, Per Hansson, Turo Nurmikko, Srinivasa N. Raja, Andrew S.C. Rice, Jordi Serra, Blair H. Smith, Rolf-Detlef Treede, Troels S. Jensen; Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Pain August 2016; Volume 157 Number 8
3. Nanna B Finnerup, Nadine Attal, Simon Haroutounian, Ewan McNicol, Ralf Baron, Robert H Dworkin, Ian Gilron, Maija Haanpaa, Per Hansson, Troels S Jensen, Peter R Kamerman, Karen Lund, Andrew Moore, Srinivasa N Raja, Andrew SC Rice, Michael Rowbotham, Emily Sena, Philip Siddall, Blair H Smith and Mark Wallace. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 162–173.
4. http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/tilskud/individuelle-tilskud/enkelttilskud/vejledende-kriterier/smerter-gabapentin,-lyrica-og-cymbalta-
5. Cruccu G, Garcia-Larrea L, Hansson P, Keindl M, Lefaucheur JP, Paulus W, Taylor R, Tronnier V, Truini A, Attal AeEAN guidelines on central neurostimulation therapy in chronic pain conditions. Eur J Neurol 2016;23:11489-99.
6. Eccleston C, Hearn L, Williams AC. Psychological therapies for the management of chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 29;10
7. https://www.iasp-pain.org/advocacy/iasp-statements/opioids-for-pain-management/
8. Neil E O’Connell, Michael C Ferraro, William Gibson, Andrew Sc Rice, Lene Vase, Doug Coyle, Christopher Eccleston. Implanted spinal neuromodulation interventions for chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 2;12(12):CD013756. doi: 10.1002/14651858.CD013756.pub2.
9. X Moisset, D Bouhassira, N Attal. French guidelines for neuropathic pain: An update and commentary. DOI: 10.1016/j.neurol.2021.07.004.
10. Attal N, de Andrade DC, Adam F, Ranoux D, Teixeira MJ, Galhardoni R, Raicher I, Üçeyler N, Sommer C, Bouhassira D. Safety and efficacy of repeated injections of botulinum toxin A in peripheral neuropathic pain (BOTNEP): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2016 May;15(6):555-65. doi: 10.1016/S1474-4422(16)00017-X. Epub 2016 Mar 2. PMID: 26947719.
11. Zubcevic K, Petersen M, Bach FW, Heinesen A, Enggaard TP, Almdal TP, Holbech JV, Vase L, Jensen TS, Hansen CS, Finnerup NB, Sindrup SH. Oral capsules of tetra-hydro-cannabinol (THC), cannabidiol (CBD) and their combination in peripheral neuropathic pain treatment. Eur J Pain 2022 doi: 10.1002/ejp.2072.
12. Fisher E, Moore RA, Fogarty AE, Finn DP, Finnerup NB, Gilron I, Haroutounian S, Krane E, Rice ASC, Rowbotham M, Wallace M, Eccleston C. Cannabinoids, cannabis, and cannabis-based medicine for pain management: a systematic review of randomised controlled trials. Pain 2021; 162 Suppl 1: S45-S66