Formål

At sikre en hurtig og ensartet udredning og behandling af non-konvulsivt status epilepticus hos voksne.

Forkortelser

SE: status epilepticus
KSE: konvulsivt status epilepticus
NKSE: non-konvulsivt status epilepticus
GTK: fokalt til bilateralt/generaliseret tonisk-klonisk anfald
AED: antiepileptisk præparat (drug)
PNES: psykogene non-epileptiske anfald (seizures)
PÆ: phenytoin-ækvivalenter (1 mg PÆ = 1 mg phenytoin = 1,5 mg fosphenytoin)

Definitioner

Status epilepticus (SE): en tilstand med epileptiske anfald af abnorm lang varighed.
Non-konvulsivt SE (NKSE): en tilstand med længerevarende epileptiske tilstande (>10 min) med bevidsthedspåvirkning uden prominente motoriske symptomer. Diagnosen dokumenteres med EEG.
Konvulsivt SE: langvarige GTK >5 min eller gentagne GTK hvor patienten ikke genvinder fuld bevidsthed imellem anfaldene.
Andre former for SE: SE-typer der ikke er omfattet af KSE eller NKSE, f.eks. myoklon SE og fokale motoriske anfald uden bevidsthedspåvirkning (epilepsia partialis continua).

Oversigt

Hyppigste typer af NKSE
Årsager til NKSE
Akut diagnostik
Salzburg-kriterierne for diagnostik af NKSE
Behandlingsprincipper
Valg af antiepileptisk behandling ved NKSE

Hyppigste typer af NKSE

• NKSE i efterforløbet af GTK/KSE: Tilstand med pågående cerebral anfaldsaktivitet medførende coma, hvor de motoriske manifestationer efterhånden bliver diskrete (“diskret/subtle SE”) eller helt ophører. Forløbet kan være fluktuerende med alternering af KSE og NKSE.
• NKSE uden forudgående GTK hos patienter i coma: EEGrafisk statustilstand hos patienter i coma. Er hyppigt hos patienter på intensivafdelinger.
• Fokal NKSE: Fokalt anfaldsmønster i EEG med kliniske manifestationer i form af konfusion og/eller fluktuerende fokale neurologiske symptomer/udfald.
• Absence NKSE: Absence status epilepticus er kendetegnet ved en langvarig tilstand af nedsat bevidsthed eller ændret sensorium – på EEG ses generaliserede epileptiforme udladninger . Diagnosticeres hyppigst hos patienter med kendt generaliseret epilepsi; det kan dog også være den første præsentation af epilepsi.
• NKSE efter hjertestop med genoplivning henvises til seperat instruks om hypoxisk-iskæmisk hjerneskade. Idet der ikke er konsensus om den optimale behandling, er denne patientgruppe ikke omfattet af instruksen, men behandlingen forgår nogen steder efter lignende principper.

Årsager til NKSE

Årsagerne til NKSE og KSE ligner hinanden med undtagelse af, at KSE ses markant hyppigere hos patienter med forgiftninger eller abstinenser, mens NKSE ses hyppigere hos intensivpatienter med cerebral læsion/affektion.
Sideløbende med akut behandling af NKSE, skal der altid udføres en relevant udredning og behandling af den underliggende årsag.
De hyppigste årsager til NKSE hos voksne er:

1. Strukturel CNS-læsion (traume, tumor, vaskulære etc.)
2. Metabolisk
3. CNS infektion/ inflammation
4. Non-compliance hos patienter med kendt epilepsi

Afklaring af ætiologien er afgørende for korrekt behandling og har betydning for prognosen.

Akut diagnostik

Ved klinisk mistanke om NKSE kontaktes neurofysiologisk vagthavende mhp. akut EEG. EEG kan i de fleste tilfælde give diagnostisk sikkerhed ved klinisk mistanke, idet der anvendes de såkaldte “Salzburg kriterier“. Se også figur 1. For intensiv patienter er kriterierne tilpasset. Begrebet ”iktalt-interiktalt kontinuum” anvendes synonymt med ”mulig NKSE”. Ved behov udføres benzodiazepin-test eller loading med antiepileptikum under EEG-optagelsen, efter aftale med neurofysiolog. Effekten vurderes på EEG og på klinik. Hvis der ikke er adgang til akut EEG, bør behandling for NKSE iværksættes på klinisk mistanke, og EEG udføres snarest muligt. Der skal dog udvises stor forsigtighed i forhold til differentialdiagnoser der giver påvirkning af bevidsthed.

For EEG-kriterier mv. henvises til national vejledning fra Dansk Selskab for Klinisk Neurofysiologi:

Figur 1. Salzburg electroencephalographic (EEG) criteria for the diagnosis of nonconvulsive status epilepticus (NCSE).

Detaljer omkring diagnosticering af NKSE beskrives in instruksen af Dansk Selskab for Klinisk Neurofysiologisk: https://www.dskn.dk/fagligt/ 

Behandlingsprincipper

1. NKSE behandles sjældent lige så aggressivt som KSE. En væsentlig undtagelse er dog NKSE forudgået af KSE (subtle SE).
2. Forud for evt. anvendelse af anæstesiologisk behandling, bør indikation for behandling, prognosen, ætiologien af NKSE og risici ved behandlingen afvejes nøje.
3. Som hovedregel er behandlingen intravenøs. Under visse omstændigheder kan peroral mætningsdosis af AED evt. anvendes.
4. Midler med ringe påvirkning af bevidstheden bør foretrækkes som anden linje behandling, for bedre at kunne monitorere tilstanden klinisk.

Valg af antiepileptisk behandling ved NKSE

• Førstevalg er benzodiazepin, f.eks diazepam 0,2 mg/kg (typisk 10 mg)
  Ved konfirmeret diagnose (EEG) vil man oftest supplere med vedligeholdelsesbehandling med specifikt AED efter mætning, da NKSE ellers ofte recidiverer, og desuden kan være vanskelig at monitorere klinisk. Der findes ingen randomiserede kontrollerede studier vedr. effekt af forskellige AED på NKSE.
  
  Følgende præparater bliver anvendt i klinisk praksis:
• Valproat i.v. 40 mg/kg som mætningsdosis, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis på 20 mg/kg/døgn.
• Levetiracetam i.v. 60 mg/kg som mætningsdosis, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis på 2-4 g/døgn (obs reduceret vedligeholdelsesdosis ved nedsat nyrefunktion, se medicin.dk).
• Fosphenytoin* 20 mg PÆ/kg som mætningsdosis, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis af på 5 mg PÆ/kg/døgn i.v. eller Fenytoin* 5 mg/kg/døgn p.o, begge fordelt på 2-3 doser. NB: i.v. behandling kræver kardio-respiratorisk monitorering, se særskilt infusionsvejledning.
  Der kan ved kontraindikationer eller manglende effekt af ovenstående forsøges:
• Lacosamid* i.v. 400 mg som mætningsdosis, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis på 200-400 mg/døgn
• Topiramat p.o./per sonde 200-400 mg som mætningsdosis, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis på 200-400 mg/døgn
• Phenobarbital i.v., 10-20 mg/kg som mætningsdosis, efterfulgt af vedligeholdelsesdosis på 1-4 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser. NB: kræver kardio-respiratorisk monitorering.
  * Fosphenytoin/Fenytoin og Lacosamid anvendes ikke til absence status

Vedligeholdelsesbehandling opstartes ca. 6 timer efter mætning med AED. Så snart patienten kan tage medicin per os (eller evt. per sonde) overgås til per os medicinadministration. Doser justeres efter klinik, bivirkninger og AED-plasmakoncentrationer (tages medicin-fastende).
Behandlingseffekten vurderes omhyggeligt under klinisk observation af bevidsthedsniveau. Kontinuerlig EEG monitorering bør om muligt udføres da NKSE er svingende, ellers bør EEG-kontrol typisk udføres den efterfølgende dag.
I behandlingsrefraktære tilfælde, hvor man – efter overvejelser som anført under pkt. 2 under “Behandlingsprincipper” – vælger at behandle med generel anæstesi, følges retningslinjer for KSE.

Referencer

Leitinger et al. Lancet Neurol 2016; 15: 1054-62
Muhlhofer et al. Epilepsia 2019; 60: 921-34

Forfattere: Christoph Beier og Annette Sidaros

Referenter: Jakob Christensen og Sándor Beniczky

Senest opdateret: 04.05.26

Formål
At sikre en hurtig og ensartet behandling af konvulsivt status epilepticus hos voksne.

Forkortelser
SE: status epilepticus
KSE: konvulsivt status epilepticus
NKSE: non-konvulsivt status epilepticus
GTK: generaliseret tonisk-klonisk anfald (bilateralt tonisk-klonisk anfald m/u fokal start)
AED: antiepileptisk præparat (drug)
PNES: psykogene non-epileptiske anfald (seizures)
PÆ: phenytoin-ækvivalenter (1 mg PÆ = 1 mg phenytoin = 1,5 mg fosphenytoin)

Definitioner
Status epilepticus (SE): en tilstand med epileptiske anfald af abnorm lang varighed.
Konvulsivt SE (KSE, tonisk-klonisk SE): langvarige GTK > 5 min eller gentagne GTK hvor patienten ikke genvinder fuld bevidsthed imellem anfaldene. Ved GTK forstås bilaterale (generaliserede) tonisk-kloniske anfald, med eller uden fokal start.
NKSE: [link til separat dokument om NKSE]: Omfatter længerevarende epileptiske tilstande (> 10 min) uden prominente motoriske symptomer, hvor diagnosen dokumenteres med EEG.
Andre former for SE: SE-typer der ikke er omfattet af KSE eller NKSE, f.eks. myoklon SE og epilepsia partialis continua.

Nærværende instruks omhandler udelukkende KSE.

Årsager
Sideløbende med akut behandling af SE, skal der altid udføres en relevant udredning af årsagerne til SE. Afklaring af ætiologi og iværksættelse af behandling herfor (f.eks. neuroinfektion) kan være afgørende for prognosen.
De hyppigste årsager til SE hos voksne er:

1. Abstinenser (alkohol og andre rusmidler)
2. CNS infektion
3. Non-compliance hos patienter med kendt epilepsi
4. Strukturel CNS-læsion (traume, tumor etc.)
5. Forgiftninger (psykofarmaka og CNS-stimulerende stoffer)

Differentialdiagnoser
– PNES – er ikke sjældent
– Decerebrerings-spasmer
– Metaboliske tilstande (f.eks. akut uræmi)

Akut diagnosticering og behandling af konvulsivt SE
KSE er en klinisk diagnose. Tilstanden er akut livstruende og kræver øjeblikkelig behandling.
Generelt gælder:

• At den anti-konvulsive behandling opstartes hurtigst muligt
• At der gives tilstrækkelige doser
• At tidsgrænserne overholdes (se tabel nedenfor)
• At underliggende årsag søges klarlagt uden at forsinke den specifikke anti-konvulsive behandling.
• At komplikationer forebygges og behandles.

Behandlingsregime Konvulsivt status epilepticus

1 = Hvis tilgængeligt kan alternativt gives lorazepam iv 4 mg (max 2 mg/min) eller clonazepam iv 1 mg (max 2 mg/min)
2 = Cave leverinsufficiens. Obs interaktion med meropenem medførende manglende effekt af valproatbehandling.
3 =Cave kardielle overledningsforstyrrelser. Kræver tæt overvågning med EKG og BT. Hypotension ses ofte. Vedr. infusionsvejledning for fosphenytoin: se tabel nedenfor.
4= Valproat og fosphenytoin kan kombineres ved loadning, men man skal ved vedligeholdelsesbehandling være opmærksom på, at præparaterne har kompetetiv albumin-binding. Det kan medføre lavere total koncentration (som mere det der måles), men samtidig højere fri fraktion (den del som er biologisk aktivt). Derfor skal der udvises forsigtighed ved justering af fosphenytoin og valproat dosis på baggrund af koncentrationsmålinger,  når fosphenytoin og valproat kombineres. 

Eksempel på infusionsvejledning for mætningsdosis fosphenytoin (Pro-Epanutin).
Hvis der foreligger en lokal/regional vejledning skal denne følges. Bemærk at fosphenytoin doseres i phenytoin-ækvivalenter (PÆ).  Pro-Epanutin 1 ml injektionsvæske  indeholder 75 mg fosphenytoin svarende til 50 mg PÆ.
Anbefalet mætningsdosis 20 mg PÆ/kg.
NB: Kræver tæt overvågning med EKG og BT.
NB: Max. infusionshastighed 150 mg PÆ/min.

Vedligeholdelsesbehandling
Ca. 6 timer efter mætning med AED skal der opstartes vedligeholdelsesbehandling. Så snart patienten kan tage medicin per os (eller evt. per sonde) overgås til p.o. administration. P.o. dosering af valproat, levetiracetam og phenytoin svarer til i.v. dosering.
Doser justeres efter klinik, bivirkninger og AED-plasmakoncentrationer (tages medicinfastende). Vejledende vedligeholdelsesdosering (ved normal nyre- og leverfunktion):

• Levetiracetam 2-4 g/døgn fordelt på 2 doser
• Valproat 20 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser
• Fosphenytoin i.v. eller phenytoin p.o 5 mg PÆ/kg/døgn fordelt på 2 doser (i.v. opblandet til infusionshastighed 50-100 mg PÆ/min).  Dosis justeres efter P-phenytoin som bør være højt i referenceintervallet. Daglig P-phenytoin anbefales (jvnf. mætningskinetik).

NB: Valproat og fosphenytoin kan kombineres ved loadning, men man skal ved vedligeholdelsesbehandling være opmærksom på at præparaterne har kompetitiv albumin-binding. Det medfører lavere total koncentration (som er det der måles), men samtidig højere fri fraktion (den del som er biologisk aktiv). Derfor skal der udvises forsigtighed ved justering af phenytoin og valproat dosis på baggrund af koncentrationsmålinger når phenytoin og valproat kombineres. 

Prognose:

Mortaliteten ved SE er høj. Prognosen afhænger især af den underliggende ætiologi, patientens alder, varigheden af SE og om patienten var i koma ved ankomst (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35404392/). I sjældne tilfælde, typisk ved alvorlig ætiologi, kan SE ikke brydes, eller der kan være situationer, hvor man vælger at afstå fra intensiv behandling, f.eks. ved meget lavt præmorbidt funktionsniveau. Beslutning om og tilrettelæggelse af palliation ved SE er en specialistopgave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36604196/). 

Referencer
Kapur et al. NEJM 2019; 381: 2102-13
Trinka et al. Epilepsia 2015; 56 (10): 1515-1523
Glauser et al. Epilepsy Curr 2016; 16 (1): 48-61
Brophy et al. Neurocrit Care 2012; 17: 3-23.
Roberg et al. JAMA Neurol 2022; 1;79(6):604-613.
Kälviäinen et al. Epiepsy Behav. 2023:141:109058.

Senest revideret d. 04.05.2026
Forfattere: Annette Sidaros, Ioannis Tsiropoulos og Christoph Beier
Referenter: Jakob Christensen og Sándor Beniczky
Godkender: Christoph Beier, redaktionsgruppe E

Keywords: epilepsi, kramper, krampeanfald